Protokollar- bloq

Öd yollarının yatrogen zədələnmələri və müalicəsi.

Op.Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, 0504063853

Yatrogen öd yolları zədələnmələri mədə bağırsaq cərrahiyəsinin ciddi problemlərindən biri olaraq qalır. Onların baş verməsinin ən çox rast gəlinən səbəbi dünyada ən çox icra edilən laparoskopik xolesistektomiya (http://virtualklinika365.com/?p=223 ) əməliyyatlarıdır. Erkən və dəqiq diaqnoz bu zədələnmələrdə cərrahlar üçün çox vacibdir, çünki erkən diqnoz qoyulub tədbir görülmədikdə ağırlaşmalar kifayət qədər ciddi olur. Bu ağırlaşmalara qaraciyər sirrozu,  qaraciyər çatışmazlığı və ölüm aiddir. Öd yollarının zədələnmələri üçün uyğun müalicə metodunun seçilməsi çox əhəmiyyətlidir, çünki bu ciddi ağırlaşmaların qarşısını alır və xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır. Lakin yatrogen öd yolları zədələnmələrində hansı müalicə üsulunun seçilməsi hələ müzakirə olunmaqdadır. İlkin olaraq endoskopik üsulun seçilməsi məsləhət görülür, bu üsul fayda vermədikdə isə müxtəlif cərrahi proseduralar təklif edilir. Əməliyytların məqsədi ödün həzm traktına axınını təmin etməkdir.

İlk dəfə yatrogen öd yolları zədələnməsini Sprengel 1891 ci ildə təsvir etmişdir. O həm də ilk dəfə xoledoxoduodenostomiya əməliyyatını həyata keçirmişdir. Bu dövrdə bundan başqa xoledoxoxoledoxostomiya, xoledoxoenterostomiya (xoledoxun kolona anastomoz edilməsi) əməliyytaları təsvir edilmişdir. Birinci Roux en Y hepatikoyeyunostomiya 1908 ci ildə icra edilmişdir.

Öd yollarının xoşxassəli strikturasının (daralmasının) 95% nin səbəbi öd yolları zədələnmələridir. Öd yollarının yatrogen zədələnmələrini iki qrupa bölmək olar. Birinci qrupa öd yollarında və öd kisəsində aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr, digərinə isə başqa orqanlarda aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr ( hemihepatektomi, mədənin rezeksiyası, Vipple prosedurası və s.) aiddir. Ən çox isə öd kisəsi əməliyyatlarında rast gəlinir. Son dövrlərdə yatrogenik öd yolları zədələnmələri 2 dəfə artmışdır. Bunun da elə səbəbi laparoskopik xolesistektomiyaların geniş yaylmasıdır.

Bəzi faktorlar var ki, bunlar öd yollarının yatrogen zədələnmələri riskini artırır. Bunlara öd kisəsinin və hepatoduodenal bağın kəskin və iltihabi xəstəliyi, artıq çəki, yağlı hepatoduodenal bağ, əməliyyat zamanı aydın olmayan görünüş, kişi cinsli xəstələr, əməliyyat zamanı qanaxma epizodları, və xolesistektomiyadan öncə uzun müddət ağrıların olması aiddir. Öd yollarının və hepatik arteriyaların anatomik variasiyaları öd yolları zədələnmələri riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bu hallarda öd yolları zədələnmələrinin əsas səbəbi adətən ümumi qaraciyər axarının öd kisəsi axarı kimi qəbul edilərək manipulyasiyaya məruz qalması olur. Öd yollarının həddən artıq disseksiyası onların strikturasına səbəb ola bilər. Bu ona gələn qan damarlarının zədələnməsi ilə bağlı olur.

Yatrogen öd yolları zədələnmələri ən çox hansı əlamətlərlə üzə çıxır?

Ən çox rast gəlinən əlamətlər sarılıq, yüksək hərarət, üşütmə və epiqastral ağrıdır. Zədələnmənin tipindən asılı olaraq iki əlamətlər iki şəkildə üzə çıxır. Əgər qaraciyərltı nahiyyə yaxşı drenaj olunubsa o zaman drenajdan əhəmiyyətli miqdarda öd gəlməsi ilə müşahidə olunur. Əgər drenaj yoxdursa o zaman bilioma əmələ gəlir, abses formalaşır, xəstədə üşütmə, qızdırma və ağrılar əmələ gəlir. Bu qrup xəstələrdə sarılıq əmələ gəlmir. Digər qrup xəstələrdə isə biliar striktura əmələ gəlir və sarılıq əsas əlamət kimi üzə çıxır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinə diaqnoz qoymaq üçün radioloji və laborator müayinələrdən istifadə edilir. Radioloji müayinələrə USM, ERXP, KT, MRXP aiddir.  Ümumilikdə zədələrin 85% i ilkin cərrahi əməliyyat zamanı aşkar olunmur.

Bismut şkalası bu zədələnmələri klassifikasiya etmək üçün ən sadə və faydalısıdır. Bu klassifikasiya proqnoz üçün çox faydalıdır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinin terapevtik və cərrahi müalicə üsulları var. Terapevtik üsullara radioloji və endoskopik yolla müalicələr daxildir. Terapevtik yol ilkin seçim üsulu kimi qəbul olunmuşdur. Bu yolla müalicə effektli olmadıqda cərrahi üsulla müalicəyə cəhd olunur. Tədqiqatlara görə radioloji üsulla zədələnmiş öd yollarına stentin qoyulması 40-85% hallarda effektli olur. Radioloji üsulun ağırlaşmaları qanaxma, öd qaçağı, xolangit ola bilər. Bundan başqa pnevmotoraks, bilioplevral fistula, yaxınlıqdakı qarındaxili orqanların zədələnməsinə də rast gəlinir. Ümumilikdə radioloji müalicə metodu cərrahiyədən daha çox ağırlaşmalara səbəb olur. Adətən bu üsul çox yüksək səviyyədə olan öd yolu darlığında və ya çox kiçik ölçülü öd yolları olduqda məsləhət görülür.

ERXP (endoskopik retroqrad xolangioqrafiya) isə ən çox istifadə edilən qeyri cərrahi müalicə üsuludur.  (http://virtualklinika365.com/?p=246  ) Tədqiqatlar bu üsulun effektivliyinin 72% ə qədər ola biləcəyini göstərir. Bu ən effektli üsul olan cərrahiyyə ilə (83%) müqayisə oluna bilər. Endoskopik müalicə taktikası ERXP vasitəsi ilə genişləndirilmiş öd yoluna protez stentlərin qoyulmasından ibarətdir. Bu üsulun ağırlaşmaları da cərrahi üsulla müqayisə oluna bilər (35 vs 26 %). Ən çox rast gəlinən ağırlaşmaları xolangit, pankreatit, protezin mənfəzinin tutulması, protezin yerini dəyişməsi, öd axarının perforasiyasıdır. Bu üsul xoşxassəli strikturalarda və cərrahi üsul qarantili olmadıqda istifadə edilir.

Cərrahi üsulun əsas məqsədi öd yollarını rekonstruksiya etmək və ödün həzm traktına axınını bərpa etməkdir. Bu istiqamətdə müxtəlif üsullar təklif edilmişdir. Roux en Y, uc uca biliar anastomoz və s. . Əgər laparoskopik xolesistektomiya zamanı cərrah öd yolunu zədələdiyini hiss edərsə o zaman gecikdirmədən əməliyyatdaxili xolangioqrafiya çəkilməli və əməliyyat açıq üsula çevrilməlidir. Zədələnmənin bərpası təcrübəli hepatobiliar cərrah tərəfindən icra edilməlidir. Əgər belə mütəxəssis (  http://virtualklinika365.com/?page_id=110 ) klinikada yoxdursa, o zaman qarın boşluğu adekvat drenaj edilib xəstə uyğun mərkəzə köçürülməlidir. Əsas öd yoluna açılmayan 2-3mm dən kiçik öd yolları bağlanmalıdır ki, sonralar öd qaçağı olmasın. Bundan böyük ölçülü öd yolları isə anastomoz edilməlidir. Çünki onlar böyük bir seqmenti drenaj edir. Ümumi qaraciyər axarının və xoledoxun kəsilməsi uc uca sorulan saplarla birincili anastomoz oluna bilər, bir şərtlə ki, anastomoz tozumaların gərginliyi altında qoyulmasın. Bu zaman T şəkilli borudan istifadə etmək də olar, etməmək də. Ədəbiyyata əsaslansaq T şəkilli boruların qoyulması daha çox faizlə strikturaların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Əgər öd axarının bir hissəsi rezeksiya edilibsə gərginlik altında anastomoz qoyulmasına ehtiyac yoxdur. Bu zaman Roux en Y metodu ilə hepatikoyeyunal anastomoz qoyulmalıdır.  Anastomoz üçün tələb olunan şərtlər anastomoz kənarlarının sağlam, iltihabdan, fibros prosesindən, işemiyadan kənar olmasıdır. Anastomoz tək qatla sorulan saplarla qoyulur. Roux en Y üsulu ile hepatikoyeyunostomiya hal hazırda ən çox istifadə edilən rekonstruksiya üsuludur.

Sizin üçün maraqlı ola bilər

Öd yollarının zədələnmələri, öd qaçaqları zamanı müalicə taktikası    http://virtualklinika365.com/?p=246

Öd yollarının xoşxassəli strikturası və müalicəsi     http://virtualklinika365.com/?p=304

Qaraciyər zədələnmələrində dərəcələnmə sistemi    http://virtualklinika365.com/?p=227

 

 

 

 

Öd yollarının zədələnmələri, öd qaçaqları zamanı müalicə taktikası

Op. Dr. Kamran Beydullayev.  MRCS İngiltərə. 0504063853

Öd yollarının yatrogen olmayan zədələnmə səbəblərindən ən birincisi travmadır. Qarın boşluğunun dəlib keçən yaralanmaları ( güllə yarası, bıçaq yarası) və qarının küt travmaları (yol qəza hadisələri) öd qaçağına səbəb ola bilər. Hepatobiliar zədələnmələrdə öd qaçağı 20% ə qədər hallarda rast gəlinə bilər. Dəlib keçən və küt travmalar, xüsusi ilə də 3 cü dərəcədən (http://virtualklinika365.com/?p=227 )yuxarı qaraciyər cırılmaları öd yollarına əhəmiyyətli dərəcədə zədə verə bilir ki, bu da özünü qaraciyər daxili bilioma, ödün diffuz şəkildə qarın boşluğuna yayılması, hemobilia və bilhemia ilə  və qarın daxili abseslərlə göstərir. Travmatik öd qaçaqları zamanı müalicə taktikası üçün ümumi razılaşma yoxdur, və adətən zədələnmənin mexanizminə və genişliyinə görə müəyyən edilir.

Etiologiyasından asılı olmayaraq öd qaçağı məruz qalmış xəstələrdə morbidliyi əhəmiyyətli şəkildə artıran səbəbdir. Qarın boşluğunun dəlib keçən yaraları olan xəstələr, hemodinamik stabil olmayan xəstələrə açıq cərrahi əməliyyata ehtiyac olur və bu invaziv olmayan müalicə üsulları ilə kombinə edilə bilər. Küt travmalarda hemodinamik stabil xəstələrdəseçim  müalicə üsulu konservativdir. Son 20 ilə qədər bu adətən cərrahi yolla müalicə edilirdi. Amma son dövrlərdə müalicə proseduralarının inkişafı, texnologiyaların irəliləməsi öd qaçaqlarında müalicə taktikasına baxışları dəyişdi.

Öd qaçaqlarının müalicəsində ERXP (endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiyanın) əhəmiyyəti artıq təsdiqlənmişdir. Artıq təklif olunur ki, öd qaçaqlarında daha çox terapevtik müalicə üsullarının yeri var. Öd qaçaqlarının diaqnozu da bəzən çox gecikir. ERXP bu mövzuda da çox faydalı ola bilir. Müxtəlif mənfələrdən alınan məlumatlar göstərir ki, ERXP ilə travmatik öd qaçaqlarını müalicə etmək olar. Müxtəlif endoskopik üsullar istifadə edilmişdir. Bunlara təkcə biliar sfinkterotomiya, biliar stent qoyulması ( sfinkterotomiya ilə birlikdə və sfinkterotomiyasız), nazobiliar drenləşdirmə. Bu metodların hamısının ümumi bir xüsusiyyəti var ki, bu da onların öd yolları ilə 12 barmaq bağırsaq arasında maneəni götürüb, öd yollarında təzyiqi azaltmaqdır. Öd 12 barmaq bağırsağa rahatlıqla axa bildiyindən onun öd yollarının zədələnmiş nahiyəsindən sızması azalır. Öd yolundan da axının azalması və ya tamamilə kəsilməsi öd yolundakı defektin sağalmasına səbəb olur.

Nəticə: Hepatobiliar zədələnmələrdə öd qaçaqlarının cərrahi müalicəsi üzun müddət əsas müalicə üsulu olub. Lakin müxtəlif səbəblərdən cərrahi əməliyyat texniki çətin və riskli ola bilər. Qarın boşluğunda olan bitişmələr, iltihab, qaraciyərin cırılması və xəstənin çox yüksək cərrahi ri və anestezioloji riskləri cərrahi əməliyyatdan daha az riskli və olduqca effektli olan terapevtik üsulların əhəmiyyətini artırır. ERXP terapevtik proseduraları 90-95% hallarda effektli olur.

Qaraciyər travmaları zamanı istifadə edilən dərəcələnmə sistemi

1994 cü ildə yaradılmış Amerika Travma Cərrahiyyəsi Assosiasiyasının (AAST – American Association of Surgery for Trauma)  tərtib etdiyi qaraciyər zədələnmələrinin dərəcələnməsi ən çox istifadə edilən klassifikasiya sistemidir.

1-ci dərəcə (grade)

Qaraciyərin səthinin 10%-dən az sahəsini tutan subkapsulyar hematoma və ya kapsulun cırılması və qaraciyər parenximasının 1 sm dən dərin olmayan cırılması

2-ci dərəcə

Qaraciyər səthinin 10-50% ni əhatə edən subkapsulyar hematoma

Parenximdaxili 10sm dən kiçik diametrli hematoma

Uzunluğu 10 sm dən kiçik, dərinliyi isə 1-3 sm arası olan parenxima cırılması

3-cü dərəcə

Qaraciyər səthinin 50%- dən çoxunu təşkil edən susbkapsulyar hematoma

Parenximdaxili 10sm-dən böyük diametrli hematoma və ya genişlənməkdə olan hematoma

Parenximin 3 sm-dən dərin cırılması

4 cü dərəcə

Qaraciyər payının 25-75% ni əhatə edən parenximal cırılma və ya 1-3 arası Coinaud seqmentləri əhatə edən cırılma

5 ci dərəcə

Qaraciyərin payının 75% dən çoxunu əhatə edən cırılma, və ya eyni payın 3 dən çox Coinaud seqmentini əhatə edən cırılma

Venoz damarların cırılması – qaraciyərin mərkəzi iri venalarının və ya retrohepatik venalarının cırılması

6 cı dərəcə

Vaskulyar – Qaraciyərin bir hissəsinin qopması

Öd kisəsi əməliyyatı təhlükəlidirmi?

Son dövr ərzində laparoskopik xolesistektoiya əməliyyatı öd kisəsi daşlarının müalicəsində əsas seçim müalicə üsulu olmuşdur. Bu əməliyyat risksiz deyil.

Laparoskopik xolesistektomiya hal hazırda seçim metod olaraq qəbul edilsə də bunun bəzi ağırlaşmalarının açıq xolesistektomiyadan çox rast gəlindiyi müəyyən edilib. Əməliyyatın ağırlaşmalarını əməliyyatdaxili və əməliyyatdan sonrakı  olmaqla iki yerə bölə bilərik.

Əməliyyatdaxili ağırlaşmalara aiddir:

1.       Qanaxma. Təqribən 2.5 % hallarda rast gəlinir. Laparoskopik əməliyyatla da qanaxma saxlanıla bilər, və yaxud qanaxma əməliyyatı açıq üsula keçirməyə səbəb ola bilər. Qanaxmaların laparoskopik kontrol olunması daha çətindir, və bəzi hallarda bu yatrogenik öd yolları və ya digər orqanların zədələnməsinə səbəb olur. Yəni bu qanaxmalar zamanı cərrahın kontrol olunmayan reaksiyası daha təhlükəlidir, nəinki qanaxma özü.

2.       Yatrogenik öd kisəsinin deşilməsi (perforasiyası). Bu ağırlaşma daha tez tez rast gəlinir (16%). Ciddi bir ağırlaşma kimi qəbul edilmir, çünki öd kisəsi onsuz da çıxarılır (perforasiyalı ya perforasiyasız). Deşilmiş öd kisəsindən axan öd əməliyyat görünüşünü çətinləşdirə bilər və yaxud infeksiyalaşmış öd olduqda əməliyyatdan sonrakı qarındaxili infeksiyaya səbəb ola bilər.

3.       Öd yollarının zədələnmələri. Təqribən 0.1% hallarda rast gəlinir. Çox ciddi ağırlaşmadır.

4.       Açıq əməliyyata keçilməsi. 2% hallarda rast gəlinir, səbəb isə adətən iltihablı öd kisəsi, və yaxud anatomiyanın aydın olmamasıdır.

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

1.       Öd qaçağı 0.3%.  Əməliyyatdan sonra yaradan və ya qarın boşluğuna qoyulmuş drenajdan əhəmiyyətli miqdarda öd gəlməsi ilə müşahidə edilir. Səbəbləri müxtəlif ola bilər: öd yolu zədələnməsi, öd kisəsi güdülünün açılması, qaraciyərdən öd kisəsinə gələn əlavə öd yolunun açıq qalması və s.  Əgər gün ərzində gələn ödün miqdarı 500ml dən çox olarsa bu zaman öd yollarının dekompressiya etmək üçün endoskopik sfinterotomiya və ya transpapillar stent qoyulması kimi müalicə üsulunun seçilməsinə ehtiyac olur. Bu müalicə üsulları adətən təkrar əməliyyatdan qaçmağa imkan verir.

2.         Qanaxma 0.1%.

3.       Qaraciyəraltında abses (irinlik) əmələ gəlməsi

4.       Ümumi öd yollarında daş qalması

Əməliyyata texniki çətinlik törədən səbəblər kəskin xolesistin, xroniki iltihab nəticəsində büzüşmüş öd kisəsinin və sirrozun olmasıdır.Bunlardan başqa kişi xəstələrdə və 65 yaşdan yuxarı xəstələrdə əməliyyat daha çətin keçir.

Anadangəlmə öd variasiyaları nəzərdən qaçmamalıdır.  Bunlardan iki variasiya daha tez tez problemlərə səbəb olur.  Bəzən öd kisəsi sağ qaraciyər axarına açılan əlavə axara malik olur. Bu axar adətən öd kisəsinin ümumi öd axarı ilə birləşməsindən yuxarda öd kisəsinə açılır. Bu problemi hell etməyin ən optimal yolu öd kisəsini aksesuar axar açılan yerdən yuxarıdan kəsməkdir. Digər variasiya isə öd kisəsinin tam şəkildə  sağ qaraciyər axarına açılmasıdır. Bu variasiya əməliyyat zamanı sağ qaraciyər axarının öd kisəsi axarı hesab edilərək tam kəsilməsinə səbəb olur.

Xolangiokarsinoma -Öd yolları xərcəngi

Öd yollarının hüceyrələrindən inkişaf edən xərcəng xəstəliyinə xolangiokarsinoma deyilir.  Bu öd yolları həm qaraciyər daxilində var, həm də qaraciyərdən kənarda. Bu şişlərin əmələ gəlmə səbəbi aydın deyil. Diaqnoz qoyulan ərəfəyə qədər  xolangiokarsinomalar  adətən kifayət qədər irəliləmiş mərhələdə olurlar. Xolangiokarsinomalar öy yollarının istənilən nahiyəsindən inkişaf edə bilər. Adətən onlar öd yollarının mənfəzini bağlayaraq mexaniki sarılıq yaradırlar. Qadınlarda və kişilərdə eyni nisbətdə əmələ gələ bilərlər, 65 yaşdan sonra daha tez tez rast gəlinir. Aşağıdakı xəstəlikləri olan insanların bu xəstəliyə tutulma şansları daha çoxdur.

1.       Öd yolları kistaları (xoledoxal sistlər)

2.       Xroniki öd yolları və qaraciyərin iltihabi xəstəlikləri

3.       Qaraciyərin parazit invaziyası

4.       Birincili sklerozlaşan xolangit

5.       Xoralı kolit

Əlamətləri

1.       Qızdırma və üşütmə ( xolangit əlaməti)

2.       Tünd rəngli sidik və açıq rəngli nəcis ( mexaniki sarılıq)

3.       Qaşınma (öd turşuları)

4.       İştahanın azalması

5.       Qarının yuxarı sağ tərəfində kürəyə irradiasiya edən ağrılar

6.       Çəkinin azalması

7.       Dərinin saralması

Müayinələr

1.       Komputer tomoqrafiya və ultra sən müayinəsi

2.       ERCP ( endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya)

3.       ERCP vasitəsi ilə götürülən biopsiya xəstəliyi təsdiqləyə bilər.

4.       Qaraciyərin sınaqlar

Müalicənin məqsədi şişi və onun yaratdığı öd yolları blokadasını aradan qaldırmaqdır. Şişin çıxarılması mümkün olan hallarda cərrahi əməliyyat  seçim müalicədir və xəstəni birdəfəlik xilas edə bilər. Bəzən diaqnoz qoyulan ana qədər şiş uzaq orqanlara yayılmış vəziyyətdə olur. Bu zaman əməliyyat mümkün olmur.

Kimyəvi müalicə və şüa müalicəsi adətən əməliyyatdan sonra verilir ki, şişin geri qayıtmasını əngəlləsin. Amma onun da faydası hələ sübut olunmayıb.Endoskopik yollarla stentin qoyulması öd yollarında olan blokadanı müvəqqəti aradan qaldırmaq üçündür. Şiş çıxarıla bilinmədiyi hallarda bu üsul mexaniki sarılığı aradan qaldırmaq üçün istifadə edilir.

Proqnos

Şişin cərrahi çıxarılması bir qrup insanlara tam sağalmaq imkanı verir.

Dr. Kamran Beydullayevin bloqu

Bu bölmədə Dr. Kamran Beydullayevin yazılarını oxuya bilərsiniz.

Yırtıq əməliyyatı zamanı hansı tor (torlu implant, setka, mesh) istifadə edilməlidir?

Op. Dr. Kamran Beydullayev  050 406 38 53Yırtıqların ləğv edilməsi və plastikası əməliyyatı zamanı torların istifadə edilməsi konsepsiyası hələ 50 il əvvəl irəli sürülmüşdür. Hal hazırda bu üsul geniş şəkildə qəbul olunub və ilkin istifadə olunan tikişlərlə hernioplastikadan daha effektli hesab edilir. Nəticədə müxtəlif növ torlar istifadə edilir ki, onlar arasında seçim etmək də çətinləşir.

Torlar liflərinin tipinə, gərginlik gücünə (möhkəmliyinə) və məsaməliyinə görə fərqlənir. Bu xüsusiyyətlər torun çəkisini və onun biouyğunluluğunu müəyyən edir. Hal hazırda torun gərginlik gücünə, dözümlüyüyünə əvvəllər hesab edildiyindən daha az ehtiyac olduğu aydınlaşdırılıb. Yüngül çəkili torlar daha asanlıqla qatlana bildikləri üçün və xəstələr tərəfindən daha rahat hiss edildikləri üçün daha çox istifadə edilməkdədir. Torda iri məsaməmələrin, dəliklərin olması isə infeksiya riskinin azalması ilə müşahidə edilir. Periton boşluğuna qoyulan torlarda isə əlavə olaraq onların bitişmələr əmələ gətirmək riski də nəzərə alınmalıdır. Bu istiqamətdə də çoxlu torlar işlənib hazırlansa da hansınınsa digərlərindən daha üstün olması müəyyən edilməyib. Bundan başqa infeksiyası sahələrdə ,,acellular dermis,, kimi biomaterialın istifadə edilməsinin mümkünlüyü ehtimal da irəli sürülüb, amma bu hələ sübut olunmalıdır.

1958 ci ilə qədər yırtıqlar birincili tikişlərlə təmir edilirdi. İlk dəfə Usher polipropilen torlardan (polypropylene mesh) istifadə etməklə yırtıq təmir etmişdir.  Bu ideya 30 il sonra qasıq kanalının Lixtenşteyn üsulu ilə plastikasına təməl oldu, və bu üsul çox sürətlə populyarlıq qazandı. Hal hazırda dünyada ildə 1 milyondan çox torla hernioplastika əməliyyatı icra edilir, və çoxsaylı tədqiqatlar bunun klassik ilkin tikişlərlə plastikadan daha az təkrarolunma riski ilə fərqləndiyini göstərir.

Torların istifadə edilməsinin məntiqi çox sadə idi. Onlar yırtıq həlqəsinin üzərinə örtülüb fiksə edilir, və bu torların üzərində fibroz toxumalar əmələ gəlir və çapıq toxuma formalaşır. Hesab olunurdu ki, çapıq toxumanın güclü olması üçün torlar da qalın olmalıdır. Amma hal hazırda bu konsepsiya dəyişib, Fibrotik toxumanın çox olması ağrı ilə müşahidə olunur və hərəkət məhdudluğu yaradır. Ona görə də bunu minimallaşdırmağa ehtiyac duyulur. Qarındaxili təzyiqin ölçülməsi göstərdi ki, torun funksiyasını pozmadan onu yüngülləşdirmək mümkündür. Hazırkı torların dözümlüyü hətta lazım olduğundan on dəfələrlə artıqdır.

Tək materialdan ideal torlu implantın hazırlanmasının çətinlik törətməsi qarışıq materiallardan torlar hazırlanmasına səbəb oldu. Hazırki torların əsasını bu cür ,,composite,, dizayn təşkil edir. Bu torların üstünlüyü ondan ibarətdir ki, onlar periton daxilində istifadə edildikdə minimal bitişmələrlə keçinmək olur. Bu torlar əsasən 3 təməl materialdan istifadə olunur: Polipropilen, Poliester, ePTFE. Bunlar bir biri ilə müəyyən nisbətdə qarıdırıla bilər, və yaxud omeqa 3, hialuonat, monokril, titan kimi əlavələrlə qarışdırıla bilər. Bu qarışıqların hər birinin özünün çatışmazlıqları var.

Sintetik torlarla yaranan problemlər biomaterialların hazırlanmasına səbəb oldu. İnsan dərisindən və donuzun nazik bağırsağın submukoza qatından hazırlanmış ,,acellular collagen matrix,, biomateriallara aiddir. Onlar toxumaların sağalması zamanı onlara inteqrasiya ola bilir. Lakin bunun da çatışmayan tərəfi odur ki, onlar toxumalarda həll olduqca möhkəmliyi azalır.

Torlu implantların xüsusiyyətləri aşağıdakılardır.

  1. Gəginliyə dözümlülüyü – böyük ölçülü yırtıqların təmiri zamanı torlar ən azı 180mm c.s təzyiqə dözməlidir. İndi istehsal olunan ən nazik torlar belə lazım olan bu göstəricidən ən azı iki dəfə möhkəmdir.
  2. Məsamələrin ölçülər – torların məsaməliəri kifayət qədər iri olmalıdır ki, toxumaların reaksiyasına şərait yarada bilsin. Bu deşiklərə makrofaqlar, fibroblastlar və digər hüceyrələr infiltrasiya edilə biləcək ölçüdə olmalıdır.
  3. Çəki
  4. Biouyğunluğu
  5. Elastikliyi
  6. Tərkibi -monofilament, polifilament.                                                                                                                                                                                                                                                                       Torlu implantların ağırlaşmaları infeksiya riskinin olması, bitişmələrin yaranması, təkrar yırtığın əmələ gəlməsi, ağrı, seromaların əmələ gəlməsidir.                                                                                                                                                                                  Bəs cərrah hansı tordan istifadə etməlidir. Çox yaxşı olar ki, bu yüngül çəkili, iri məsaməli, monofilament torlar olsun. Bunlar daha rahat və az infeksiya riski daşıyır. Peritondaxili torlarda yaxşı olar ki, hibrid torlardan istifadə edilsin. Onların bir tərəfi sorulan material olur. İnfeksiyalaşmış yaralarda isə sorulan torlardan istifadə etmək olar. Bunlara poliqlaktin ( vicryl) aiddir. Biomateriallardan da istifadə etmək olar, lakin onlar bir qədər bahalıdır.   Torların cərrahi tikilməsi də onların seçilməsi qədər vacibdir. Əgər siz olnarı gərkinlik altında yerlərinə tiksəniz, onların növündən asılı olmayaraq ağırlaşmaları ola bilər.

Sizə maraqlı ola bilər

Boğulmuş yırtıq video görüntü

Öd kisəsi polipləri xərcəng ola bilərmi?

Op. Dr. Kamran Beydullayev

Ümumi və Transplant Cərrah, MRCS İngiltərə,

Öd kisəsi polipləri xərcəng ola bilərmi?

Öd kisəsi polipi öd kisəsinin daxili örtüyündən mənfəzə doğru qabarmış yenitörəmədir. Onlar bədxassəli ola bilərlər, amma çox az hallarda. Öd kisəsi poliplərinin 95%-i xoşxassəlidir.

Öd kisəsi polipinin ölçüsü onun bədxassəli və ya xoşxassəli olmasını ehtimal etməyə kömək edə bilər. 10mm-dən kiçik poliplər çox nadir hallarda bədxassəli ola bilərlər və ona görə də ümumilikdə müalicə tələb etmir. Amma bu cür poliplər üçün vaxtaşırı müayinələr və müşahidə tələb olunur ki, onda baş verən dəyişiklikləri vaxtında aşkar etmək olsun. Bu dəyişikliklər xərcəng əlaməti ola bilər və adətən ultrasəs müayinəsi ilə rahatlıqla təqib edilə bilinir.

10mm-dən böyük poliplərin isə xərcəng olma ehtimalı və zaman zaman xərcəngə çevrilmək ehtimalı  yüksəkdir.  18mm-dən böyük poliplərin isə xərcəng olma ehtimalı əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir. Xərcəng olma riski daşıyan poliplərin müalicəsi öd kisəsinin cərrahi çıxarılmasıdır. Bu əməliyyat xolesistektomiya adlanır və bu əməliyyatı laparoskopik icra edirik. Amma bir daha təkrar edirəm ki, bütün poliplərin yalnız 5% bədxassəlidir.

Poliplə bərabər öd kisəsində daşlar olduqda polipin ölçüsündən asılı olmayaraq sizə əməliyyat təklif edilə bilər.

5mm-in altında olan poliplər adətən xoşxassəli xolestrol mənşəli poliplərdir, bunlar 6 aydan bir, sonralar isə ildə bir dəfə ultrasəs müayinə ilə müşahidə edilməlidir.

5-10mm aralıqda olan poliplər həm xolestrol poliplər, həm adenoma ( xoşxassəli törəmə), həm də karsinoma (bədxassəli törəmə) ola bilər. Çoxsaylı və ayağcığın üzərində olan poliplər adətən zərərsiz xolestrol poliplər olurlar, tək və enli əsas üzərində olan poliplər isə çox ehtimalla yenitörəmədir (yəni həm adenoma, həm də karsinoma). Bu poliplərin əvvəcə 3 ay, sonra 6 ay intervalında müşahidəsi məsləhətdir. Əgər ölçülər stabil qalmaqda davam edərsə o zaman 1 ildən bir ultrasəs müayinəsi də kifayət edə bilər.

10-18mm ölçüdə poliplər isə bədxassəli şiş kimi qəbul edilir və bu xəstələrə xolesistektomiya əməliyyatı təklif edirik.

18mm-dən iri ölçüdə olan poliplər isə artıq karsinomadır və bu xəstələrin əməliyyatına öd kisəsinin çıxarılmasından başqa qaraciyərin öd kisəsi yatağı hissəsinin hissəvi rezeksiyası (kəsilib çıxarılması) və limfodisseksiya (ətraf limfa düyünlərinin çıxarılması) daxildir.

Açar sözlər: Öd kisəsi, öd kisəsi polipi, öd kisəsi xərcəngi, xolesistektomiya, öd daşı xəstəliyi, laparoskopik xolesistektomiya

Kron Xəstəliyi

Kron xəstəliyi həzm traktının ağızdan anusa qədər istənilən nahiyəsini zədələyə bilən iltihabi bağırsaq xəstəliyinin bir tipidir. Xəstəlik əlamətləri qarın ağrısı, ishal (iltihab güclü olduqda qanlı ishal ola bilər) , hüksək hərarət və çəki itirmə ola bilər. Digər ağırlaşmaları həzm traktından kənarda da ola bilər ki, bunlara da qanazlığı, dəri səpgiləri, artritlər, gözlərdə iltihab, yorğunluq aiddir. Bu xəstələrdə bağırsaq keçməzliyi ola bilər və onlarda bağırsaq xərçənginin olması riski digərlərindən daha çoxdur.

Kron xəstəliyinin səbəbi məlum deyil və hesab edilir ki, bu genetik meyilli adamlarda ətraf mühitin, immun sistemin və mikrobların birlikdə təsirindən yaranır. Orqanizmin immun sistemi mikroblara qarşı hazırlanmış anticisimlər vasitəsi ilə həzm traktına hücum edir ki, bu da xroniki iltihabi bağırsaq xəstəliyinə səbəb olur. Əslində Kron xəstəliyi immun sistemə bağlı xəstəlik olsa da bu autoimmun xəstəlik hesab edilmir. Autoimmun xəstəlikdə anticisimlər orqanizmin öz toxumalarına qarşı hazırlanır, burada isə bakteriyalara qarşı. Altda yatan immun proses tam aydın olmasa da bu vəziyyətin immunçatışmazlığı olduğu məlumdur. Təqribən xəstələrin yarısı genetik meyilli xəstələrdir ki, burada da 70-ə qədər genin bu prosesdə iştirak etməsi sübut olunub. Siqaret çəkənlərdə bu xəstəliyə tutulmaq ehtimalı digərlərindən 2 dəfə çoxdur. Bu həm də qastroenteritlərdən sonra əmələ gələ bilər. Diaqnoz biopsiya, radioloji və bağırsaq mənfəzinin görünüşü ilə qoyulur.

Kron xəstəliyini tam sağalda bilən dərman vasitəsi və ya cərrahi əməliyyat mövcud deyil. Müalicə üsulları simptomları yüngülləşdirməyə, remisiya (simptomlardan azad) dövrünü saxlamağa və kəskinləşmənin qarşısını almağa yönəldilir. Yeni diaqnoz qoyulmuş xəstələrdə qısa dövr üçün kortikosteroidlər istifadə edilir ki, xəstəlik sürətlə yüngülləşdirilsin, bundan sonra isə methotreksate və thiopurine ilə kəskinləşmələrin qarşısını almağa çalışılır. Müalicənin vacib hissələrindən biri də siqaret çəkən xəstələrdə bunu tərgizdirməkdir. 5 xəstədən biri il ərzində bir dəfə stasionar müalicəyə ehtiyac duyur, 10 il müddətində xəstə olanların yarısına qədəri cərrahi əməliyyat olunur. Bu xəstələrdə əməliyyat maksimum şəkildə az istifadə olunmağa çalışılmalıdır, xüsusi ilə abses, xərçəng və bağırsaq keçməzliyi kimi zəruri hallarda cəhd edilməlidir.

Avropa və Şimali Amerikada Kron xəstəliyi hər 1000 nəfərdən 3 nü xəstələndirir. Asiya və Afrikada isə buna daha az rast gəlinir.