Qida
borusu xərcəngi Azərbaycan ərazisində çox rast gəlinən şişlərdən hesab edilir.
Ona görə də bu xəstəliyin müalicəsi aktual hesab edilir. Əməliyyat qida borusu
şişlərində yeganə radikal müalicə hesab edilə bilər. Qida borusunun şiş ilə kəsilib
çıxarılması və mədənin döş qəfəsinə qaldırılaraq qida borusu ilə anastomoz
qoyulması əməliyyatın əsas prinsipidir.
Qida borusu əməliyyatının həm döş qəfəsində olan, həm də qarında olan kəsiklə icra edilməsini ilk dəfə 1946 cı ildə İngiltərə Kral Cərrahlar Kollecində İvor Levis tərəfindən təklif edilmişdir. O zamanlar bu əməliyyat iki mərhələdə aparılırdı. Birinci qarın boşluğu açılırdı, mədə mobilizasiya edilirdi. İkinci mərhələ isə 15 gün sonra aparılırdı və döş boşluğu açılaraq qida borusu çıxarılırdı və anastomoz qoyulurdu. Sonralar bu əməliyyat bir etapda aparılmağa başlandı və hal hazırda qida borusu şişinə görə icra edilən ən populyar əməliyyatdır.
Qida borusu əməliyyatı cərrahiyyənin çətin əməliyyatlarından hesab edilsə də komanda güclü olduqda bu söhbət mövzusu deyil
İvor Leus əməliyyatı adətən qida borusunun aşağı hissəsində və mədə qida borusu birləşməsində yaranan bədxassəli şişlər üçün daha uyğundur. Karina səviyyəsindən yuxarıda yerləşən şişlər üçün isə adətən Mc Keovn əməliyyatı təklif edilir.
Mədənin döş qəfəsinə qaldırılması zamanı mədəni qidalandıracaq sağ qastroepiploik arteriya
İvor Levis əməliyyatının üstünlüyü ondan ibarətdir ki, bu əməliyyat zamanı qida borusunu bütün əməliyyat sahəsi boyu sərbəst görə bilirsən, iki sahədə ( döş qəfəsi və qarın boşluğu) limfadisseksiya etmək mümkündür, anastomoz qaçağı daha az ehtimallıdır və qayıdan qırtlaq siniri zədələnməsi daha az rast gəlinir. Çatışmayan cəhəti döş qəfəsindəki yaranın kəskin ağrılı olması, ağciyər tərəfdən ağırlaşmaların yaranması ehtimalı, anastomoz qaçağı zamanı yüksək toksikliyin olmasıdır.
Qarın boşluğundakı əməliyyat zamanı piloroplastika
İvor Levis əməliyyatının ümumi prinsipləri eyni olsa də bəzi xüsusiyyətləri cərrahdan cərraha dəyişir. Məsələn mədənin 12 barmaq bağırsağa drenajını yüngülləşdirmək üçün aparılan əməliyyatlar piloroplastika, pilorusun miotomiyası, botulin toksininin vurulması ola bilər, və yaxud pilorusun drenajı üçün heç bir əməliyyat aparılmaya bilər. Eləcə də qidalandırıcı yeyunostomiyanın qoyulması bəzi cərrahlar üçün rutin icra edilir, digərləri isə yalnız ehtiyac olduqda icra edirlər. Anastomozun qoyulması da bəzi cərrahlar tərəfindən əl ilə, digərləri tərəfindən isə sirkulyar stapler ilə aparılır. Biz adətən ehtiyac olmadıqca yeyunostomiya qoymuruq və drenaj üçün piloroplastika icra edirik. Anastomoz isə sirkulyar stapler ilə qoyulur.
D2 səviyyədə limfa düyünlərinin disseksiyası
Əməliyyatdan sonra isə bu xəstələrdə diqqət yetiriləsi əsas məqamlar ağciyər ağırlaşmalarının qarşısını almaq, ağrıları kontrol etmək, xəstənin qidalanmasına nəzarət etməkdir.
Kəskin xolesistit – öd kisəsinin kəskin iltihablaşması xəstəliyi ümumi cərrahların tez tez qarşılaşdığə bir situasiyadır. Bütün dünyada bu xəstəliklə adətən ümumi cərrahlar məşğul olurlar. Çox nadir hallarda bu xəstələr hepatobililiar cərrahlara istiqamətləndirilir. Kəskin xolesistit əksər hallarda çərrahi müdaxilə ilə müalicə edilir və bu müdaxilə laparoskopik üsul ilə icra edilir. Daha əvvəllər kəskin xolesistit zamanı cərrahlar açıq xolesistektomiya məsləhət görürdülər. Hətta kəskin xolesistit laparoskopik əməliyyat üçün əks göstəriş şayılırdı. Sonralar məlumatlar toplandıqca laparoskopik xolesistektomiyanın bu vəziyyətlər üçün olduğundan artıq risk daşımadığı müəyyən edildi və hal hazırda başqa əks göstəriş olmadıqca bu əməliyyat laparoskopik üsulla icra edilir.
laparoskopik xolesistektomiya
Bəs əməliyyat nə zaman icra edilməlidir?
Bu sual qəribə görsənsə də bu xəstəliklə yaxından tanış olan professionallar bu sualın nədən yarandığını yaxşı bilir. Öd kisəsində kəskin iltihab başladıqdan 3 sutka müddətinə qədər öd kisəsinin toxumaları çox da dəyişikliyə uğramır, öd kisəsi ətrafında iltihab olmur. 3 gündən sonra isə öd kisəsində kəskin iltihabın bütün elementlərini müşahidə etmək mümkündür. Öd kisəsinin divarı kəskin qalınlaşmış, iltihablı, bəzən qanqrenoz olur. Paravezikal iltihab kisəni ətraf toxumalara birləşdirir. Xəstənin ümumi vəziyyətində də dəyişikliklər olur. Öd kisəsi əməliyyatı zamanı Kalot üçbucağının disseksiyası zamanı bir birinə çox yaxın olan qaraciyər qapısı elementlərinin bu iltihabi proses nəticəsində identifikasiyasının çətinləşməsi onların zədələnmə riskini də artıra biləcəyi ehtimal edilir. Əgər konservativ müalicə olarsa öd kisəsi və ətraf toxumalarda olan iltihab 4-6 həftədən tez keçməz. Ona görə də cərrahlar öd kisəsi iltihabına görə 3 kritik zamanı nəzərlərində saxlayırlar:
72 saata qədər olan müddət
3 cü sutkadan 6 həftəyə qədər olan müddət
6 həftədən sonra
Əvvəllər belə hesab edirdilər ki, əgər xəstə kəskin xolesistit diaqnozu qoyulan zaman ilk əlamətlərin başlanmasından 3 sutkadan az keçibsə ən yaxşı müalicə taktikası bu halda cərrahi əməliyyatdır. Əgər 3 sutkadan çox keçibsə cərrahi əməliyyatda yarana biləcək çətinlikləri nəzərə alıb konservativ müalicə tətbiq edilməlidir. Əgər müalicə effekli alınarsa cərrahi əməliyyat üçün 6 həftə gözləmək olar, əgər xəstəlik konservativ müalicəyə refraktor olarsa o zaman yenə də cərrahi əməliyyat edilə bilər.
Amma yenə də son zamanlar yığılan çoxsaylı məlumatlar cərrahların bu fikir üzərində ümumi konsensusa gələ bilməməsinə səbəb olmuşdur. Tədqiqatlar göstərir ki, hətta texniki çətin olan müddətdə (3 sutka – 6 həftə arası) edilən əməliyyatlar zamanı ağırlaşmalar, laparoskopik əməliyyatın açığa keçmək göstəricisi, xəstənin yatış müddətinin uzanması və s. digər vaxtı edilən əməliyyatlardan fərqli deyildir. Ona görə də çox mərkəzlər bu zaman bölgüsünə əməl eləmədən xəstə anesteziya üçün uyğun olduğu vaxtda əməliyyat etməyi üstün tutur. Hətta kəskin iltihablaşmış öd kisəsi divarlarının ödemləşməsinin toxumaların disseksiyasını daha əlverişli etməsini söyləyirlər.
Laparoskopik Xolesistektomiya
Kəskin xolesistitlə məşğul olan mərkəzlər bu protokolların hər hansı birini seçə bilər. Amma nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, 1 ci halda konservativ müalicə zamanı kəskin xolesistitin digər ağırlaşmalarının olma ehtimalı da var. 2 ci halda isə kəskin iltihablaşmış xolesistit zamanı bu əməliyyatı icra etmək üçün təcrübəli cərrahın olması vacibdir. Xəstənin ümumi vəziyyəti isə hər bir halda nəzərə alınmalıdır.
Düz bağırsaq xərçəngi geniş yayılmış xərcəng növlərindən biridir. Köhnə tədqiqatlarda düz bağırsaq xərcənginə görə əməliyyat olunan xəstələrin 30%- dən çoxunda şişin təkrar əmələ gəlməsi qeyd edilir. Düz bağırsaq xərcənginin cərrahi müalicəsinin əsas təməl prosedurları abdominoperineal rezeksiya (düz bağırsağın anusla birlikdə kəsilib çıxarılaraq daimi kolostomanın qoyulması) və aşağı ön rezeksiyasıdır . Bu əməliyyatların yüksək riskləri vardır. 1979 cu ildə Healed düz bağırsaq xərcənglərində lokal təkrarlanma riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldan daha bir cərrahi texnika təklif etdi. Bu cərrahi texnika total mezorektal eksiziya adlanır (TME). Bu üsulun mahiyyəti mezorektumu əhatə edən visseral fassiyanın çanağı örtən parietal fassiyadan iti üsulla kəsilərək disseksiya edilməsidir. Düz bağırsaq xərcənginin cərrahi əməliyyatı zamanı bu məntiqi müstəvidən mezorektumun tam kəsilib çıxarılması əməliyyatın nəticəsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir edir. Əməliyyat zamanı total mezorektal eksiziya edilməyən xəstələrlə müqayisədə şişin yaxın müddət üçün təkrar olunma göstəricisi bu prosedura tətbiq olunandan sonra 30% dən 5% ə qədər enmişdir.
Total mezorektal eksiziya
Araşdırmalar yuxarı düz bağırsaq xərcəngi zamanı şiş hüceyrələrinin mezorektumda şişin sərhəddindən 5 sm dən distala yayılmadığını göstərir.
Total mezorektal eksiziya əməliyyatının nisbətən daha yüksək ağırlaşma riskləri var. Bunlara anastomoz qaçaqları, yara infeksiyası, sidik və seksual disfunksiyalar, və daha tez tez defekasiya halları aiddir.
Son zamanlar bu əməliyyat laparoskopik icra edilir. İlk başlanğıcda əməliyatın laparaskopik icra edilməsinə şübhə ilə yanaşılsa da, sonralar tədqiqatlar göstərdi ki, şişin təkrar olunma riskində də, ağırlaşmaların olma riskində də laparoskopik üsul açıq üsuldan heç də fərqlənmir.
Düz bağırsaq xərcəngi
Hal hazırda düz bağırsaq xərcənginin müalicəsində multidissiplinar yaxınlaşma tətbiq olunur. Bu müalicəyə kimyəvi və radioterapiya da daxildir. Əməliyyatdan öncə kimyəvi terapiya və ya radioterapiyanın tətbiq olunması şişin həcmcə kiçilməsinə səbəb olur və əməliyyatı texniki asanlaşdırır və lokal təkrar olunma riskini azaldır.
Düz bağırsaq şişlərinin digər yoğun bağırsaq şişləri ilə çoxlu ümumi ortaq nöqtələri olduğundan onları adətən bir yerdə kolorektal şişlər adlandırırlar. Düz bağırsaq yoğun bağırsağın təqribən 15 sm uzunluqda olan son hissəsidir. Yoğun bağırsağın digər hissələrinin şişləri ilə xarakter etibari ilə böyük bir fərq olmasa da müalicə taktikasında və proqnozlarda əhəmiyyətli fərqlər var. Düz bağırsaq çanaqda dar bir sahədə yerləşdiyindən onun əməliyyatı daha çətin və mürəkkəbdir. Əvvəllər radikal əməliyyatlara cəhd olunmasına baxmayaraq uzun dönəm üçün nəticələr çox pis idi. Son 30 ildə müalicə prinsiplərinin və texnikasının dəyişməsi ilə əlaqədar düz bağırsaq şişlərinin proqnozları əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşmışdır.
Düz bağırsaq şişi
Düz bağırsaq şişlərinin əlamətləri hansılardır? Əvvəlcədən demək istəyirəm ki, düz bağırsağın şişinin əlamətləri kimi təsvir olunanlar təkcə şiş xəstəliyinə xarakter deyil, digər başqa xəstəliklərdə də ola bilər. Ona görə də bu ələmətlərə rast gəldikdə şiş xəstəliyi var kimi panik olmağa səbəb yoxdur.
Nəcisdə qanın və seliyin olması
Bağırsaq vərdişlərinin dəyişməsi. Məsələn həmişə ishala meyilli adamda qəbizliklərin başlaması, və ya tərsinə.
Qarında ağrılar və ağrılı defekasiya
Bağırsağın tam boşalmaması hissiyatı. Xəstə böyük bayıra çıxdıqdan sonra onda elə bir hissiyat olur ki, onun bağırsaqları tam boşalmadı
Səbəbi izah olunmayan dəmir defisitli anemiya
Səbəbi izah edilməyən çəki itkisi və ümumi zəiflik
Xərcəng xəstəliyi genlərin xəstəliyidir. Hüceyrənin nə zaman bölünəcəyi, nə zaman məhv olacağı haqqında informasiya ginlərdə yazılıb və bu prosesi onlar tənzimləyir. Bu genlər mutasiyaya məruz qaldıqda, yəni dəyişikliyə uğradıqda bu hüceyrələr lazım olmadığı halda bölünməyə davam edərək çoxalırlar və şiş toxumasını əmələ gətirirlər. Hüceyrələrdə mutasiya törədə bilən amillər çoxdurlar. İstənilən fiziki, kimyəvi, bioloji amillər gendə dəyişikliklər yarada bilər.
Kimlərdə düz bağırsaqda xərcəng yaranması riski daha çoxdur?
Yaşlı xəstələr. Daha çox 50 yaşdan sonra əmələ gəlir.
İltihabi bağırsaq xəstəlikləri ( Kron xəstəliyi, qeyri spesifik xoralı kolit)
Əgər əvvəllər bağırsaqda polip və şiş olubsa bu da risk faktor sayılır.
Alkoqol və siqaret çəkən adamlarda daha çox rast gəlinir
Az bitki mənşəli və daha çox qırmızı ət yeyən adamlarda risk daha yüksəkdir.
Şəkərli diabet və piylənmə xəstəliyi riskləri artırır.
Kolonskopla müayinə
Kolorektal şişləri vaxtında aşkar etmək onlardan xilas olmaq şansını çox çox yüksəldir. Bu səbəbdən də 50 yaşdan yuxarı şəxslərə skrininq məqsədi ilə vaxtaşırı kolonskop müayinəsindən keçmək məsləhət görülür.
Mədə xərcəngi onkoloji səbəbdən ölümə görə dünyada 4 cü yerdə dayanır. Bu xəstələrin ümumilikdə 5 illik sağ qalma göstəricisi 25% dir. Təbii ki, bu ümumi statistikadır. Xəstəliyin aşkar edilmə mərhələsindən, və müalicə tədbirlərindən asılı olaraq bu statistika dəyişir. Xəstəlik nə qədər erkən mərhələdə aşkar edilərsə onun bu xəstəlikdən xilas olmaq şansı bir o qədər artır.
Mədə xərcənginin müalicəsində cərrahiyə, əməliyyatətrafı kimyəvi terapiya və radioterapiya üsullarından istifadə edilir. Şişin mümkün olan kimi tam kəsilib çıxarılması bu tip xəstələr üçün əsas müalicə üsulu sayılır.
Əgər şiş yalnız selikli qişa ilə məhdudlaşırsa bu zaman endoskopik əməliyyat da mümkündür. Əgər şiş yalnız selikli qişaları əhatə edirsə limfa düyünlərinin bulaşması ehtimalı 5% dir. Əgər bu selikaltı qişaya enə bilibsə o zaman bu göstərici 30% ə qədər artıq. Artıq Yaponiyada 15 ilə yaxındır ki, xəstəliyin ilkin mərhələsində aşkarlanmış xərcəgndə endoskopik rezeksiya üsulu tətbiq edilir, amma nəticələri hələ açıqlanmayıb. Bu üsul tətbiq edildiyi zaman uyğun xəstələrin seçilməsi və müalicənin kifayət qədər hazırlıqlı bir klinikada aparılması vacibdir ki, xəstənin şansları riskə atılmasın.
endoskopik selikli qişa rezeksiyası
Texniki mümkün olduqda mədə xərcənginə görə minimal invaziv əməliyyatlar da aparıla bilər. Laparoskopik əməliyyatlar adətən şişin ilkin mərhələlərində aparılır.
Hal hazırda bu məqsədlə ən çox icra edilən əməliyyat isə subtotal və total qastroektomiya əməliyyatlarıdır. Subtotal dedikdə mədənin ¾ hissəsinin kəsilib çıxarılması nəzərdə tutulur və mədənin distal 1/3 nahiyəsində yerləşən şişlər üçün icra edilir. D2 limfodisseksiya bu vaxtlara qədər mübahisəli sayılsa da artıq bir neçə tədqiqatlar uzun dönəm üçün bunun çox faydalı olduğunu aşkar ediblər. Bu müalicələrə əməliyyat ətrafı kimyəvi terapiyanın da əlavə olunması müalicəni əhəmiyyətli dərəcədə effekli edir.
Total və subtotal qastroektomiya
Müalicə strategiyası seçilməmişdən əvvəl xəstəlik dərəcələnməlidir və endoskopik, radioloji müayinələrlə xəstəliyin hansı mərhələdə olduğu müəyyən edilməlidir.
Mədə xərcəngi
T1b və T2 mərhələdə olan şişlər üçün ilkin seçim kimi cərrahiyyə əməliyyatı götürülür. Cərrahi müalicənin əsas səbəbi R0 rezeksiya əldə etməkdir ki, bu da şişin və onun limfatik drenajlarında olan regional limfa düyünlərinin tam kəsilib çıxarılması deməkdir. İrəliləmiş şişlər üçün isə ( T3 və daha yuxarı) uzaq metastazlar və peritoneal karsinomatoz olmadığı təqdirdə perioperativ kimyəvi terapiya nəzərdən keçirilməlidir. Uzaq metastazlar olduqda isə palliativ kimyəvi müalicə nəzərdə tutulur.
D1 limfodisseksiya mədə ətrafı limfa düyünlərinin çıxarılmasına deyilir. D2 lifmodisseksiya dedikdə isə pankreasın üstündə olan iri damarların ətrafındakı limfa düyünlərindən bəhs edilir. D3 limfodisseksiya zamanı isə para aortal və retropankreatik limfa düyünləri çıxarılır.
D2 limfodisseksiya
Əməliyyat ətrafı kimyəvi müalicənin faydası dəfələrlə sübut edilib. Bu müalicə xəstənin sağ qalma göstəricisinə müsbət istiqamətdə 5% -ə qədər təsir edir.
İrəliləmiş mədə xərcəngində əməliyyatda R0 sərhədlər almaq vacib şərdir. Bundan ötrü əməliyyat önü kimyəvi müalicə də istifadə edilir. Tədqiqatlar göstərir ki, bu müalicənin də sağ qalma göstəricisinə əhəmiyyətli qatqısı var.
Radikal müalicə mümkün olmadıqda palliativ kimyəvi müalicə istifadə edilə bilər. Xəstənin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşmasında və ömrünün uzanmasında palliativ kimyəvi müalicənin aydın şəkildə effektli olduğu araşdırmalarda görsənmişdir.
Xəstəliyin proqnozu dedikdə xərcəng xəstəliyinin və onun müalicəsinin ehtimal olunan nəticəsi nəzərdə tutulur. Bu xəstənin xəstəlikdən xilas olmaq şansını göstərir.
Xəstəliyin və ya müalicənin proqnozu haqqında xəstələr tez tez suallar verirlər. Bəzi xəstələr üçün proqnozlar anlamsız və qarmaqarışıq görsənsə də, bəziləri onun detallarına qədər bilmək istəyir.
Xəstəliyin proqnozu haqqında danışanda həkim proqnoza təsir edə biləcək bir çox detalları nəzərə almalıdır. Proqnoz da mütləq deyil və müalicə müddətində dəyişə bilər. Ümumilikdə heç bir tibb xidməti təminatçısı proqnoz haqqında tam şəkildə təminat verə bilməz. Həkimin söylədikləri yalnız statistik hesablamaların nəticəsidir.
Mədə xərcənginin proqnozu aşağıdakı amillərdən asılıdır.
Xərcəngin tipindən və yerləşməsindən
Xərcəng xəstəliyinin hansı mərhələdə olmasından
Xəstənin ümumi vəziyyətindən
Xəstənin hansı müalicə üsulunu qəbul etməsindən
Xərcəng xəstəliyinin müalicəyə hansı şəkildə cavab verməsindən
Adətən proqnozlar sağ qalma göstəriciləri ilə ölçülür. Sağ qalma göstəricisi dedikdə xəstələrə diaqnoz qoyulduqdan sonra nə qədər insanın qeyd edilən müddətdən sonra sağ qalmasından söhbət gedir.
Mədə xərcəngi üçün sağ qalma göstəricisi kobud şəkildə hesablansa aşağıdakı kimidir.
Əgər mədə xərcəngi erkən mərhələdə aşkarlanıbsa, yəni xəstəlik yalnız mədəni əhatə edirsə xəstənin 5 illik sağ qalma göstəricisi 65% dir.
Əgər xəstəlik mədənin ətrafına və limfa düyünlərinə yayılıbsa 5 illik sağqalma göstəricisi 30% dir.
Əgər xəstəlik daha uzaqlara digər orqanlara yayılıbsa 5 illik sağqalma göstəricisi 5% dir.
Bütün xəstələr üçün təsnifatlaşdırmadan eyni göstərici 30% dir.
Dr. Salmanova Nurcahan, Cərrahiyə və Orqan Transplantasiya şöbəsi, Mərkəzi Neftçilər Xəstəxanası
Dr. Salmanova Nurcahan
Axalaziya nədir? Hansı orqan zədələnir?
Qida borusu adından göründüyü kimi ağızda çeynənmiş və tüpürcəklə isladılmış qidaların mədəyə ötürülməsini təmin edən, öz əzələ təbəqəsi olan boru şəklində bir orqandır. Adi halda udma ilə əmələ gələn yığılma dalğaları loxmanı qida borusundan mədəyə ötürür. Bu proseslə eyni zamanda aşağı sfinkterdə boşalma olur və loxma mədəyə keçir.
Aşağı sfinkter sakit halda davamlı yığılmış bir əzələvi hissədir, qida borusunun mədəyə keçən hissəsini təşkil edir.( Burada anatomik bir sfinkter yoxdur. Yəni bu nahiyədə əzələ qalınlaşması yoxdur. Biz sadəcə burada olan əzələ hissəsinin tonusunun bir qədər yüksək olmasına sfinkter deyirik. Başqa sözlə buna funksional sfinkter deyilə bilər.) Bu mexanizmin pozulması: yəni, sakit halda aşağı sfinkterin boşalması “Qastroezofaqeal reflüks”, udma əsnasında boşala bilməməsi isə “Axalaziya” kimi ifadə olunur. Yəni, axalaziya, qida borusunda hərəkət pozğunluğudur.
Adi halda udma əsnasında boşalan aşağı sfinkter bu zaman, tamamən boşala bilmir, bir müddət sonra sfinkterdən yuxarıdakı hissə genişlənməyə başlayır, hətta udma aktı zamanı qida borusundakı yığılmaların tamamən dayanmasına gətirib çıxarır.
Axalaziya
Axalaziya nədən yaranır? Axalaziyadakı təməl pozğunluq aşağı sfinkter səviyyəsində mövcud olan saya əzələ liflərinin sinir təchizatını təmin edən sinir liflərində olur.Xəstəlik irəlilədikcə zədələnən sinir sayı və çeşidi artır.Bu sistemdəki sinirlərin zədələnməsi və ölməsinin səbəbi bilinən və bilinməyən (idiopatik) olaraq qruplaşdırıla bilər. 1% təşkil edən araşdırmalarda qalıcı səbəblərə rast gəlinir.Həmin səbəblər ehtimal olunur ki, xarici mühit faktorları, keçirilmiş infeksiyalar və autoimmun xəstəliklərdir.Bunlara virus xəstəlikləri, Şəkərli diabet, Sklerodermiya, Çaqas xəstəliyi, Mədə xərçəngi bariz nümunə ola bilər.Xəstələrin böyük qismində isə, təəssüf ki, təməl səbəb tapılmır.
Axalaziyaya rast gəlmə tezliyi Hər il 100.000 nəfərdən birinə bu diaqnoz qoyulur.Xəstəlik nadir rast gələn və əlamətləri gec formalaşan olduğu üçün diaqnounz qoyulması çətindir və gecikə bilir. 20-30 yaşlarında başlayan xəstəlik yavaş-yavaş artan şikayətlərlə özünü göstərir. Qadınlarda nisbətən çox rast gəlinir.Axalaziyalı xəstələrin əksəriyyəti 30-60 yaşlarında olub, ən böyük qrup 40 yaş civarındadır, lakin hər yaşda rastlana bilər.
Xəstəlik xroniki və irəliləyən xarakterlidir.Xəstələrin kliniki vəziyyəti və əlamətlərin ağırlığı xəstəliyin müddətinə bağlıdır.Əlamətlərin başlamasından diaqnoz qoyulana qədərki müddət ortalama 2-3 il çəkir.
Əlamətləri:
Disfaqiya- udmanın çətinləşməsi: Ən çox rast gələn və öndə gələn simptomdur. Normalda qida loxmasını udarkən 6-10 saniyədə mədəyə ötürülür, bu xəstələr qidanın çox çətinliklə keçdiyini və sinənin ortasında sıxılıb qaldığını bildirirlər.Xəstəik irəlilədikcə həm qatı, həm də duru qidalara qarşı udma çətinləşir. Duru qidalara və mayelərə qarşı yaranan bu simptom (paradoksal disfagiya) axalaziyanın ən vacib ayırdedici klinik xüsusiyyətidir.Erkən dövrdə alma, banan, ət, təzə bişmiş çörək, bəzən də soyuq içkilər əlamətləri provakasiya edir.Xəstələr bir müddət sonra udabilmək üçün başı geriyə atıb çiyinlərini gərir və qazlı sulardan istifadə edir, qida qəbulunun sürətini azaldırlar. Disfaqiya bəzən müəyyən səviyyədə qalır, bəzən isə ciddi qidalanma pozuntuları və çəki itirilməsinə yol açacaq şəkildə irəliləyir.
Gəyirmənin çətinləşməsi
3.Həzm olunmamış qidaların ağıza qayıtması (requrgitasiya) və ürəkbulanma (xəstələrin yarısında mövcuddur)
4.Öskürək: Xüsusilə düz pozisiyada yatarkən qidaların nəfəs borusuna qaçması ilə ağciyər infeksiyalarına səbəb ola bilir.
5.Döş sümüyünün arxasında yanğı, doluluq və basqı hissi görülə bilir.
6.Çəki itirilməsi: Xəstələrin bir çoxu irəli dövrlərdə çəki itirir.Bu xəstəliyin şiddətinin aydın göstəricisidir.Qida borusunun çox genişlənmədiyi erkən dövrlərdə ağrı, requrgitasiya və qidadan qaçma səbəbi ilə artıq çəki itirilməsi rast gəlinir.
7.Qlobus-boğazda doluluq hissi və hıçqırıq axalaziyada görünən digər simptomlardandır.
8.İrəliləmiş dövrdə qida borusunda xoralar, deşilmələr və ya tənəffüsə bağlı xroniki ağciyər problemləri görülə bilər.
Ağırlaşmaları:
Axalaziyalı xəstələr cəmiyyət içində qida qəbulunu bir kompleksə çevirirlər.Xəstəliyin uzun çəkməsi, xarakterin dəyişməsi, utanma və depressiyaya gətirib çıxara bilər.Bu şəxslərdə sıx sıx ağciyər ağırlaşmlaları, aspirasiya və pnevmoniya yarana bilər. Axalaziyanın ən sıx rast gəlinən ağırlaşması ezofagitdir. Bununla əlaqədar qanaxma və anemiya inkişaf edə bilər.Uzun çəkən axalaziyada, xüsusilə qidaların yaratdığı qıcıqlanma və ezofagit nəticəsində bədxassəli transformasiya riski artır. Axalaziyada görünən ağırlaşmalar arasında traksion divertikulun inkişafı, öz-özünə qida borusu cırılması, aritmiya, pnevmoniya, ağciyər fibrozu, absesi, atelektaz və bronxektaziya xəstəlikləri mövcuddur.Uzun çəkən xəstəlik 2-7% hallarda bədxassəli ağırlaşır.Xüsusilə uzun müddət müalicəsiz qalmış xəstələrdə risk yüksəkdir.
Axalaziya diaqnozu necə qoyulur?
Axalaziya əlamətləri ümumilikdə yüngül başlayır və yavaş irəliləyir. Buna görə simptomların başlamasından diaqnoz qoyulana qədər uzun müddət keçir. Bu gecikmə simptomların atipik olması ilə yanaşı, bunların ümumilikdə həkimlər tərəfindən səhv açıqlanır və qeyri-adekvat müalicə olunur.Oxşar şikayətlərə görə xəstələrə QERX (Qastroezofageal refluks xəstəliyi), diafraqmal yırtıq və psixosomatik xəstəlik diaqnozu qoyulur. Erkən dövrdə çəkilən rentgen filmlərində qida borusunun genişlənməmiş olması da ən çox yanıldan faktorlardandır.Axalaziya diaqnostikasında tək başına yetərli və dəqiq bir üsul yoxdur. Axalaziyanın diaqnoz və differensial diaqnozu üçün sıra ilə radioloji, endoskopik və manometrik dəyərləndirilmə aparılmalıdır.
Radioloji: kontrast maddə içirilərək çəkilən ezofaqoqrafiya axalaziyanın diaqnostikasında ilk müraciət edilən və ən sıx istifadə olunan üsuldur. Klassik olaraq qida borusu genişlənmişdir, alt ucunda konturlar düzgündür və quş dimdiyi şəklində incələrək sonlanır. Fluoroskopiya aparılsa, peristaltikanın (yığılmaların) itməsi də müşahidə olunur. Uzun sürən xəstəlikdə qida borusu həddən artıq genişlənir S-vari qida borusu deyilən, yoğun bağırsaq forması əldə edir.Rentgen müayinədə genişlənmiş qida borusu içində hava maye səviyyələri görülə bilər. Ağciyər qrafiyasında divararalığında genişlənmə və mədə dibindəki havanın itmiş olması axalaziyada görülə bilən əlamətlərdir. Komputer tomoqrafiya çəkilərsə qida borusunda genişlənmə və divararalığı orqanlarında yerdəyişmə görünə bilər.
Axalaziya
Endoskopiya: Axalaziya düşünülən axalaziya ilə səhv salınan ezofaqoqastrik birləşmənin şişlərində ayrıca diaqnostika üçün mütləq vacib müayinə üsuludur.Xüsusilə xərçəng riski yüksək olan xəstələrdə mütləq aparılmalıdır. Endoskopiyada ümumilikdə qida qalıqları görünür. Staza bağlı olaraq iltihabi dəyişikliklər, xoralaşmalar və kandida infeksiyası görülə bilər. Aşağı sfinkter öz-özünə açılmır, endoskopun yüngülcə irəlilədilməsi ilə asan açılır və əhəmiyyətli müqavimət əmələ gətirmir.Aydın müqavimət varsa, darlıq və ya xərçəng düşünülməlidir.Biopsiya materiallarında sinir hüceyrələrində itki, əzələ hüceyrələrində artıq inkişaf mövcud olur
Manometriya – qida borusunun aşağı sfinkter və digər nahiyələrində təzyiqin ölçülməsidir. Bu təzyiq adi halda və qida qəbulu zamanı ölçülür və diaqnoz qoyulmasına kömək edir. Digər müayinələrdən üstünlüyü daha erkən dönəmlərində axalaziyanı təsdiq etməyə kömək edir.
Axalaziyanın müalicəsi necədir?
Axalaziyada aparılan müalicələr udmanın çətinləşməsini ən uzun müddət aradan qaldırmağa və ağırlaşmaların qarşısını almağa istiqamətlənmişdir. İtirilmiş sinir hüceyrələrini bərpa etmək qeyri-mümkündür. Aşağıdakı 4 üsulla nisbi yaxşılaşma təmin edilir.
1- Dərman müalicəsi: Nitratlar və kalsium kanal blokatorları kimi dərmanlar, saya əzlələrdəki boşaldıcı təsirləri ilə aşağı sfinkterdə təzyiqi azaldaraq mədəyə keçidi asanlaşdırır və simptomatik yaxşılaşma təmin edir. Bu məqsədlə ən sıx nitratlar istifadə olunur.Ca kanal blokatorları qısa təsir müddətinə malikdir və tam etibarlı deyil.Digər üsullar işlədilə bilmirsə və ya hazırlıq dövründə təməl müalicə kimi işlədil bilər.
2- Botoks inyeksiyası: Endoskopik üsulla aşağı sfinkterə 80 IU botoks (aşağı dozada Clostridium Botulinium toksini) inyeksiya edilir.Müalicə 90% uğurlu olsa da, bir il sonra 60% etibarlıdır.Təsiri keçicidir, təkrarlanması məcburidir və ciddi yan təsiri olmadığı üçün digər üsulları işlədə bilmədiyimiz riskli, yaşlı xəstələrdə işlədilir.
3- Dilatasiya: Endoskopla girilərək şişiriləbilən balon dilatatorlar istifadə olunaraq tətbiq edilən genişlətmə üsuludur. İlk olaraq 3 sm-lik balonla aparılan prosedur, təsiri azaldıqca ölçü artırlıraq davam edilir.4% hallarda qida borusu cırılma törədə bilər, ki bu da demək olar ki əməliyyatsız ortadan qaldırılır.Kürəyə, çiyinlərə, qollara yayılan şiddətli və inadkar ağrı, sinədə ağrı,ağızdan qan gəlməsi, aspirasiya kimi ağırlaşmalar ola bilər.Uğurlu nəticə 85% hallarda alınır,lakin 5 il içində təkrarlana bilir.Seansların sayı artıqda keyfiyyət azalır.
Axalaziya, balonla genişləndirilmə
4- Cərrahi müalicə: yuxarıda göstərilən üsulların ən əhəmiyyətli çatışmazlığı bir müddət sonra əlamətlərin təkrarlanmasıdır.Xəstəliyin tam müalicəsi sadəcə əməliyyatla mümkündür.Göstərişlər:
– Megaezofaqus kimi qida borusunda buj və dilatasiya müalicəsinin təhlükəli edən və çətinləşdirən genişlənmə və qıvrılma olan irəliləmiş vəziyyətlərdə,
– Staza bağlı ciddi ezofaqit və xora yaranmış xəstələrdə,
– Hiatal yırtıq, epifrenik divertikul kimi cərrahi müalicə tələb edən başqa bir patologiya axalaziya ilə yanaşı varsa,
– Axalaziya ilə yanaşı xərçəng şübhəsi varsa,
– Daha öncə qida borusu və mədədə əməyyat keçirilmişsə,
– Uğursuz konservativ müalicələr,
– Aspirasiya ilə əlaqədar ağciyər ağırlaşmaları təkrarlanırsa, cərrahi müalicə tətbiq edilməlidir.
Müasir dövrdə ən sıx tətbiq olunan əməliyyat texnikası ekstramukozal miotomiyadır. Bu əməliyyatda qida borusundakı əzələlər müəyyən bir dərəcədə kəsilərək qida borusu genişlədilir. İdeal bir miotomiya diafraqmadan 7 sm yuxarı, 5 sm aşağı, yəni 12 sm-ə qədərlik bir hissədə sadəcə öndə aparılarsa kifayətdir. Sfinkterin tam olaraq aradan götürülməsi QERX-ə gətirib çıxarır. Udmanın pozulması kimi bir ağırlaşma mövcud olduğu üçün antireflüks prosedurunun əlavə edilməsi mübahisəlidir. Əvvəllər açıq əməliyyatlar aparılırdı. Müasir dövrdə bu prosedurlar endoskopik cihazlarla da aparıla bilir (Heller miotomiyası).Əməliyyatın effektivliyi 90%-dir. Əməliyyatdan sonra xəstə bir neçə həftə yumşaq qidalarla qidalanmalı və reflüksü artıran qidalardan uzaq durmalıdır.Cərrahi müalicədə ölüm nisbəti pnevmatik dilyatasiya ilə eynidir (0.3%).Perforasiya riski aşağıdır. Müalicədən sonra sağalma müddəti uzundur və daha bahalı üsuldur.
Heller miotomiyası
Həyat tərzini dəyişməli
Qida qəbulu asta olmalı, yaxşı çeynəməli, bol su qəbul edilməlidir. Souslar, şokolad, nanə, qəhvə və spirtli içki qəbulu dayandırılmalıdır.Gecə yatmazdan öncə qida qəbul edilməməlidir, edilibsə hündür yastıqdan istifadə etmək lazımdır.Buna rəğmən reflüks əmələ gəlirsə, proton nasosu inhibitorları qrupundan dərman preparatları istifadə oluna bilər. Uğurlu müalicənin sonunda belə vaxtaşırı xəstəlik təkrarlana bilər. İldə bir dəfə kontrast rentgen müayinəsi olunmalı, qida borusunun phmetr və ya endoskopla izlənilməsi təklif olunur. Yaranan reflükslə əlaqədar olaraq qida borusu zədələnməsi və daha sonra xərçəng xəstəliyinin yaranma ehtimalı riski mövcuddur.
Son dönəm qaraciyər xəstələrində mədə-bağırsaq qanaxması
Qaraciyər sirrozunda qaraciyərin toxuması bərkiyir. Bu səbəbdən də bədənin qanı qaraciyərə daxil ola bilmir, çünki ciddi dirənclə qarşılaşır və portal venada təzyiq artaraq, əlavə damarların genişlənməsinə səbəb olur. Bu damarlardan gələcəkdə ağırlaşma yarada bilməsi baxımından ən çox diqqət edilməsi gərəkən qida borusu-mədə varikoz genişlənmiş damarlardır. İncə divarlı bu damarlar asanlıqla partlaya bilir və dramatik qanaxmalara səbəb olurlar. Kəskin varikoz qanaxmalar sirroza bağlı ölümlərin 1/3-nü təşkil edirlər.
Varis qanaxmasında 2 mərhələ mövcuddur:
I kəskin mərhələ- Qanaxmaların 50%-i özbaşına dayanır.
II Gec mərhələ- 3 yüksək təkrar qanama riski daşıyır və yüksək riskli periodlar bunlardır: İlk 3 gün, ilk 10 gün, ilk 6 həftə.
Xəstə yaşının 60-dan çox olması, böyrək yetməzliyinin olması, çox genişlənmiş böyük damarların olması, ilk qanaxmanın ağır keçməsi təkrar qanaxma üçün risk faktorlarıdır.
Qısa not: Bəzi xəstələrdə yayqın şəkildə(diffuz) mədə-bağırsaq qanaxması, digərlərində Mallory-Weiss yırtığı, başqa bir qrupunda portal hipertenziyaya bağlı qastropatiya(yayqın olaraq mədə divarlarından qansızmalar) və ya mədə xorası qanaxması səbəbləri də ola bilər.
Müalicəsi
3 addımda həyata keçirilir:
Həyata qaytarmaq.
Qanamanı dayandırmaq.
Ağırlaşmaların qarşısını alaraq müalicə etmək.
Həyata qaytarmaq üçün aqressiv şəkildə maye və qan köçürülməlidir.
Ağırlaşmalar aspirasiya (qan və mədə möytəviyyatının nəfəs yoluna düşməsi), infeksiya, ensefalopatiya(huşun itməsi), böyrək yetməzliyidir. Bu ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün gərəkərsə xəstə intubasiya (xəstənin suni tənəffüs aparatına qoşulması) edilir, mədəyə burundan zond (nazoqastral zond) qoyulur.
90% hallarda qanaxma endoskopik bantlama (və ya skleroterapiya) ilə dayandırıla bilir. Qanama davam edir və qastroenteroloq endoskopiya etmək istəmirsə, o zaman nazoqastral zonddan mədə yuyulur və Blackmore zondu yerləşdirilir.
Başqa bir seçenək isə TİPSS-dir.
Qaraciyər nəqli sirrozun portal hipertenziya və varikoz damarların
Artıq bir neçə ildir ki, Azərbaycan tibb təhsilində rezidentura sistemi tətbiq edilir. Qərbdə çoxdan tətbiq edilən bu sistemdə artıq ümumi həkim ixtisası almış professionalların seçdikləri ixtisas üzrə uzmanlaşması təmin edilir. Əvvəllər istifadə edilən kliniki ordinatura və internatura sistemindən fərqli olaraq rezidentura daha uzun müddətdə keçilir. Həkimlərin 5 il müddətində öz ixtisasları üzrə böyük mərkəzlərdə professional mütəxəssislərlə birgə çalışması cərrahiyə kimi xüsusi vərdişlərin mənimsənilməsi üçün yetərincə təcrübə tələb edilən sahələrdə keyfiyyətli uzmanların yetişməsi üçün çox vacibdir. Rezidentlərin əməliyyat texnikasının artırılması üçün onlar zaman zaman əməliyyatda iştiraklarının statusunu artırırlar. Açıq əməliyyatla bərabər laparoskopik əməliyyatlarda da texniki vərdişlər rezident həkimin rezidentura müddətinin qurtarmasına qədər mənimsənilməlidir. Bu səbəbdən mərkəzimizdə də mütəxəssis cərrahların birbaşa əməliyyatda iştirakı olmaq şərti ilə rezident cərrahlara laparoskopik əməliyyatlar edilməsi üçün şərait yaradılır. Ən çox olunan laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatı rezidentlərin ən çox üzləşdiyi proseduradır. Bəs rezident cərrahların icra etdikləri laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatı nə qədər təhlükəsizdir?
Yaponiyada Qırmızı Xaç İşionomaki Hospitalında kəskin xolesistitə görə aparılan laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatlarının nəticələri müqayisə edilmişdir. 61 xəstədə retrospektiv olaraq kəskin xolesistitə görə əməliyyat olunmuş xəstələr araşdırılmışdır. Təcrübəli cərrahların nəzarəti altında bu əməliyyatlar rezidentlər tərəfindən icra edilmişdir. Əməliyyatətrafı ağırlaşmalar kontrol qrupla müqayisə edilmişdir. Rezident cərrahların icra etdikləri əməliyyatların müddəti digər qrupdan daha üzun olmuşdur. Xəstələrin qan itkisində, açıq əməliyyata keçmə göstəricisində, əməliyyatətrafı ağırlaşmaların olmasında və əməliyyatdan sonra xəstələrin xəstəxanada qalma müddətində əhəmiyyətli bir fərq olmamışdır. Yəni əməliyyat müddətini çıxmaq şərti ilə əməliyyatın təhlükəsizliyi və müalicə effektləri təcrübəli cərrahların icra etdikləri əməliyyatlardan heç nə ilə fərqlənməmişdir. Nəticədə onlar kəskin xolesistit zamanı təcrübəli cərrahın nəzarətində rezident cərrahların laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatının icra edilməyin mümkün olması və onların laparoskopik cərrahi texnikasının artırılması üçün vacib olması qənaətinə gəlinmişdir.
Lakin insanların kliniki eksperimentlərin obyektinə çevrilməməsi üçün rezidentlər laparoskopik əməliyyatlarda lazım olan ilkin psixomotor bacarıqları xəstələr üzərində deyil, cərrahi simulyatorların üzərində əldə etməlidirlər.
laparoskopik simulyator
Müşahidə göstərir ki, onlar konkret və standart texnikaları öz təcrübəli həmkarları qədər dəqiq yerinə yetirə bilir. Onların standart olmayan situasiyalarda qərar qəbul etməkdə çətinlik çəkirlər ki, təcrübəli cərrahların əməliyyatda yaxından iştirakı bu problemi aradan qaldırmağa kömək edir. Bütün cəhdlərə baxmayaraq rezidentlər təhsil müddətini qurtardıqdan sonra belə onların laparoskopik əməliyyatlar üçün tam sərbəst və hazırlıqlı olduqlarını söyləmək çətindir. Onlar uzman kimi fəaliyyətə başladıqdan sonra belə müəyyən müddət lazım olur ki, onlar sərbəst qərar qəbul etməyə qədər özlərini arxayın hiss etsinlər.
Exinokokk xəstəliyi lentşəkilli exinokokk qurdlarının törətdiyi parazitik xəstəlikdir. Bu bütün dünyada yayılmış xəstəlikdir, amma bəzi regionlar isə bu xəstəlik üçün endemik hesab olunur. Bu regionlarda adətən heyvandarlıqla məşğulluq üstünlük təşkil edir. Endemik olmayan zonalarda bu xəstəliyə rast gəlinməsi imiqrasiya edən insanlar hesabına olur. İki növü geniş yayılıb və insanlarda rast gəlinir: sistli exinokokkoz və alveolyar exinokokkoz.
Exinokokk parazitinin yetkin formaları –sestodları itlərin və digər yırtıcıların (pişik, canavar) nazik bağırsağında yaşayır. Onlar bu qurdun əsas sahibi hesab edilir. Bu qurdların yumurtaları nəcislə birlikdə xaricə düşür və bu yumurtalar otu və qida kimi istifadə edilə bilən digər şeyləri bulaşdırır. Bunlara içməli su da aid edilə bilər. Bu qurdların aralıq sahibi adətən qoyunlar və keçilər olurlar. Bu qida məhsulları aralıq sahibi olan qoyun və keçilər tərəfindən qəbul edildikdə onlar bu parazitə yoluxurlar. İnsanlar da gigyenik qaydalara əməl etməməklə bu qidaları qəbul etdikdə təsadüfü aralıq sahibə çevrilir. Ağızdan həzm yoluna düşmüş yumurtalardan çıxan sürfələr bağırsaqdan qana və limfa damarlarına keçir və bu yolla da qaraciyərə çatır. Bu sürfələr adətən qaraciyərdə xəstəlik törədir. Əgər onlar qaraciyərdən də keçib qan dövranına qoşularlarsa digər bütün orqanları yoluxdurmaq potensialına malik olurlar. Bu orqanlar adətən ağciyər və beyin olur. Orqanlara daxil olan parazit qovuqcuq əmələ gətirir.
Exinokokk
Təqribən 6 aydan sonra bu qovuqcuq 1sm ölcüsündə olur. Tədricən böyüyən bu sistin divarı iki qatdan ibarət olur içərisi maye ilə dolu olur.. Daxili rüşeym qatından yeni qız qovuqcuqlar əmələ gəlir. Aralıq sahibində parazitlər bir neçə il yaşaya bilir. Bu parazitlərin əsas sahibə düşməsi aralıq sahiblərin yırtıcılar tərəfindən yeyilməsi nəticəsində baş verir.
Exinokokk
Alveokokk parazitləri də təqribən eyni cür dövran edir. Amma onların yaratdığı sistlərin divarları daha kələ kötür olur. Onların metabolizm məhsulları ətraf toxumalarda iltihab törədir, və getdikcə yerləşdiyi orqanı dağıtmağa başlayır.
