Kamran Beydullayev, ümumi və transplant cərrah Kim donor ola bilər? Qeydiyyatdan keçmiş hər kəs donor ola bilər. Yaş limiti yoxdur. Donor komandası namizəd donorun anamnezini araşdırır və kliniki müayinədən keçirərək donorluq üçün yararlı olub olmamasını müəyyən edir. Donor olmaq istəsəm və qeydiyyatdan keçsəm xəstələnən zaman həkimlər mənim həyatımı xilas etməyə çalışacaqlarmı? Əlbətdə. Donor olmaq haqqında proses yalnız ölüm elan ediləndən sonra başlayır. Adam donor kimi qeydiyyatdan keçmədiyi təqdirdə beyin ölümü baş verəndən sonra onun donor olması haqqında qərarı kim verir? Qeydiyyatdan keçmədiyiniz halda beyin ölümü baş verərsə bu zaman donorluq haqqında qərarı sizin ən yaxın adamınız verir. Donor orqanlarının götürülməsi zamanı donorun bədəni eybecər hala salınırmı? Donor orqanları cərrahiyyə əməliyyatı vasitəsi ilə götürülür. Əməliyyatdan sonra qarın və döş boşluğu tikilib bağlanır. Donorluq yas mərasiminin ləngiməsinə səbəb olurmu? Xeyr. Donor olmaq yas mərasiminin ləngiməsinə səbəb olmur Donor olan zaman ailə müayinələrə əlavə pul xərcləyirmi? Xeyr. Donorun müayinələrini xəstəxana qarşılayır, yas mərasimi isə ailə təşkil edir. Hansı din mənsublarına donorluq etmək olmaz? Demək olar ki, bütün böyük dinlərdə organ transplantasiyasına mane olmurlar. Bunlar da maraqlı ola bilər 1.Beyin ölümü olan donorun müayinəsi 2.Beyin ölümünün patofiziologiyası 3. Kadavradan orqan çıxarılması və bu prosesin koordinasiyası 4. Beyin ölümü nədir və necə təyin edilir? 5. Laparoskopik donor əməliyyatı 6. Reportaj MİR TV 7. Ürək əməliyyatı və qaraciyər transplantasiyası eyni vaxtda
Orqan donorluğu dedikdə orqanın və ya toxumanın bir şəxsdən cərrahi yolla çıxarılaraq digər şəxsə (resipientə) köçürülməsinə (transplantasiya olunması) deyilir. Transplantasiya o kəslərə edilir ki, onların hansısa orqanı xəstəlikdən öz funksiyasını yerinə yetirə bilmir. Orqan transplantasiyası müasir təbabətin çox böyük bir nəaliyyətidir. Təəsüf ki, orqan donorlarına ehtiyac icra edilən əməliyyatlardan çoxdur. ABŞ da 120 min adam 2019 cı ilin statistikasına görə orqan gözləyir. Hansı orqanlar və toxumalar transplantasiya oluna bilər? Qaraciyər Böyrək Pankreas Ürək Ağciyər Bağırsaq Kornea Orta qulaq Dəri Sümük Sümük iliyi Ürək qapaqları Birləşdirici toxuma Donorluq haqqında cəmiyyətdə bəzi miflər də dolaşır. İnsanlarda yanlış fikirlər də dolaşır. Bunlara aşağıdakılar aid ola bilər. 1. Əgər donor olsam reanimasiya şöbəsində tibb işçiləri mənə yetərincə uyğun yardım göstərməyəcəklər. Siz xəstə olan zaman tibb işçiləri sizin sağlamlığınız üzərində fokuslanır və başqa neç nə haqqında düşünülmür. Həm də sizin müalicənizlə məşğul olan adamların orqan transplantasiyası ilə heç bir əlaqəsi yoxdur. 2. Mən ölüm sertifikatı verərkən mən həqiqətən də ölmüş olmaram. Yəni həkimlər beyin ölümü diaqnozunu səhv qoya bilərlər. Bu diaqnozu qoymaq üçün bir neçə ekspertdən ibarət komanda bir neçə ayrı epizodda birgə işləyir. Orqan donorluğu kartı olan adamlarda bu daha diqqətlə edilir. Bu ekspertlərin də transplantasiya komandasının üzvləri olması yasaqdır. 3. Orqan donorluğu mənim dinimlə uyğun gəlməyir. Əslində donorluq bütün böyük dinlərin ideologiyasına zidd deyil və çox təriqətlər bu işə öz xeyir duasını verib. 4. 18 yaşından aşağı insanlar donorluğa qərar verə bilməzlər. Əslində çox ölkələrdə uşaqların da bu cür qərarlar vermilməsində iştirak etməsi təmin edilir. Burda söhbət kadavra donorluğundan gedir. Uşaqlar da ölərkən orqanlarından istifadə edilir. Həm də bəzən uşaqlara böyük adamların orqanları yaramır. 5. Orqan donorluğu zamanı donorun bədəni eybəcər hala salınır. Orqanların çıxarılması bir cərrahi əməliyyatdır və orqanlar çıxarılan zaman yaralar əməliyyatda olduğu kimi səliqə ilə tikilir. 5. Donor olmaq üçün çox qocayam. Donorun yaşı deyil, orqanın sağlamlığı daha önəmlidir. Əməliyyatdan öncə donor lazım olan bütün müayinələrdən keçir və orqanın yararlığı yoxlanılır. 6. Səhhətim donor olmaq üçün yararlı deyil. Orqanlar donorluqdan əvvəl yoxlanılır 7. Varlı və imkanlı adamlar gözləmə siyahısında önə keçəcəklər. Orqan transplantasiyası zamanı bu cür insanlara prioritet verilmir. Bu insanların əməliyyatları zamanı da çoxsaylı media yazıları bunu nəzarətdə saxlamağa imkan verir. Həm də gözləmə siyahısı komisiya tərəfindən nəzarətdə saxlanılır. 8. Mən donor olsam ailəm donor müayinələri və əməliyyatı üçün pul ödəyəcək. Donorluq zamanı bütün maliyyə məsələləri dövlət tərəfindən qarşılanır. Dünya üzrə təqribən 145 000 000 adam orqan donorluğu üçün qeydiyyatdan keçmişdir. Amma 1000 nəfər qeydiyyatdan keçmiş adamdan yalnız 3 nəfəri orqan donorları ola bilirlər. Bəzi orqanlar yalnız meyitdən götürülə bildiyi halda bir qism orqanlar canlı donorlardan da alına bilər. Qeydiyyatdan keçmiş donorlarla orqan gözləyən xəstələr arasında böyük fərq var və bu fərq artmaqdadır. Canlı donordan orqan transplantasiyası ilk dəfə 1954 Lee Herrik tərəfindən ekiz qardaşlar arasında böyrək transplantasiyası ilə baş tutmuşdur. Ən gənc donor anensefaliya ilə doğulmuş və cəmi saat yarım yaşamış uşaq olmuşdur. Ən yaşlı donor Sotlandiyada 107 yaşlı qadın öldükdən sonra korneaları istifadə edilmişdir. Ən yaşlı daxili orqan donoru isə 92 yaşlı Texas sakini olmuşdur. Ən yaşlı alturistik donor 85 yaşında Britaniyalı olur.
Beyin ölümünün patofiziologiyası
Beyin ölümü dedikdə bütün funksiyalarının yox olması ilə müşahidə olunan mərkəzi sinir sisteminin tam ölümü nəzərdə tutulur. Bu zaman xəstənin huşu və nəfəs almaq qabiliyyəti itir. Beyin ölümü orqanizmdə pisləşməyə gedən bir prosesi başlayır ki, hətta ən yaxşı dəstəkləyici müalicə ilə belə bu prosesi saxlamaq olmur.
Müxtəlif tədqiqatlar zamanı beyin ölümü olan orqanizmdə aşağıdakı problemlər aşkarlanır: şəkərsiz diabet, qan təzyiqinin aşağı olması, bədən temperaturunun aşağı olması, hipokalemiya, şəkərin qanda yüksək olması, hipernatremiya, qanın laxtalanma sistemində olan pozğunluqlar və s. Bütün bu problemlər donor orqanları zədələyə bilər və qaydaya salınmadıqda orqanizmin bütün sistemlərinin tam çatışmazlığına səbəb ola bilər. Zamanla bu dəyişikliklər daha ciddi şəkil alır. Bu səbəbdən də beyin ölümü elan edildikdən sonra orqanların tezliklə çıxarılması məsləhətdir. Hipotoniya – təzyiqin aşağı olması ən tez tez rast gəlinən və təhlükəli ağırlaşmalardan biridir. Buna səbəb periferik damarlarda tonusun aşağı düşməsi, kəskin hipovolemiya və ürəyin disfunksiyasıdır. Adətən vazopressin və maye köçürməklə aradan qaldırılır. Şəkərsiz diabet yaranmasına səbəb hipotalamus – pitutary vəzi arasındakı əlaqənin pozulmasıdır. Bu zaman antidiuretik hormonun ifrazı itir və çoxlu sidik ifrazına səbəb olur. Yetərincə qaydasına qoyulmadıqda şəkərsiz diabet hipovolemiya, hipotoniyaya səbəb olur ki, bu da orqanların perfuziyasını pozur və kəskin elektrolit inbalansı yaradır. Tiroksin çatışmazlığı. Bəzi tədqiqatlar donorun müalicə protokoluna tiroksin daxil etməklə transplantasiyaya yararlı orqanların sayının artmasını iddia edirlər. Hiperqlisemiya tez tez rast gəlinir. Bu mədəaltı vəzinin insulin ifrazının azalması ilə deyil, periferik toxumaların insulinə rezistentliyinin artması ilə əlaqədardır. Ağciyərlərin neyrogenik ödemi beyin ölümü olan xəstələrin müalicəsi zamanı baş verə biər. Hipotermiya hipotalamusda termorequlyator sistemin itməsi səbəbindən baş verir. Bəzən müalicə məqsədi ilə də qəsdən hipotermiya yaradılsa da bədən temperaturu 34 C dən yuxarı olmalıdır.
Ölmüş beyin toxumasından toxuma plazminogen aktivləşdiricisi və toxuma fibrinolitik agentlərin qan dövranına daxil olması qanın laxtalanma sistemində pozulmalara gətirib çıxarır və müxtəlif diatezlərlə görsənir.
Tibbi koordinatorun əsas funksiyalarından biri donora lazım olan düzgün müayinələrin təyin edilməsidir. Burada əsas məqsəd donorun kliniki vəziyyətinin onun orqanlarının transplantasiya üçün yararsız hala gətirməməsindən əmin olmaq və donordan resipientə əlavə xəstəlik keçirməməsinə əmin olmaqdır.
Əvvəlcə orqan orqan deyil, ümumi müayinələr edilməlidir. Bundan ötrü
1. Ölümün səbəbi müəyyən edilməlidir. Ölümün səbəbi müəyyən edilən zaman aktiv və kontrol olunmayan infeksion və neoplanstik xəstəliklər inkar edilməlidir.
2. Xəstəliyin kliniki gedişi təkrar nəzərdən keçirilməlidir. Pasientin əvvəlki xəstəlikləri, pis vərdişləri, aldığı müalicələr gözdən keçirilir və orqanların funksiyasını poza bilən xəstəliklər aşkarlanır.
3. Pasientin perfuziya və oksigenasiya veziyyəti qiymətləndirilir. Xəstənin hemodinamik və tənəffüs statusuna baxılır və bu vəziyyətdən orqanın zədə almaması aydınlaşdırılır. Mütləq əks göstərişlər
1. HİV pozitiv
2. Virus, bakteriya və ya göbələk mənşəli kontrol olunmayan sepsis
3. Aktiv bədxassəli şiş xəstəliyi. Bura yalnız mərkəzi sisir sisteminin şişləri, bazosellular karsinoma, və uşaqlığın ,,in situ,, karsinomaları aid edilmir. Bəzi ölkələr bəxsassəli şiş olan donorları kornea üçün əks göstəriş hesab etmir. Nisbi əks göstərişlər
Bəzi pasientlər donorluq üçün ideal olurlar. Digər bir qismi isə bir az riskli donorlar olurlar. Buna aşağıdakılar səbəb ola bilər.
• Kliniki – yaş, əvvəlki xəstəlikləri
• Hemodinamiki – 4-8 saatdan çox müddətdə aşağı təzyiqlə olmaq, inotroplara resistant olmaq, kardiak arest epizodlarının olması
• Biokimyəvi – Qaraciyər enzimlərinin 2 dəfədən artıq yüksək olması, kreatinin 2mg% dən yüksək olması, hemoqlobinin 8 dən aşağı olması, oksigenin parsial təzyiqinin 65-70 mmHg dən aşağı olması və s.
• Farmakoloji – inotrop dərmanların qəbulu, yüksək dozada vazopressin və hepatotoksik dərmanların qəbulu
Morfoloji – qaraciyərin ultrasəs müayinədə yağlı olması, exokardioqrafiyada abnormallıq və s.
Kadavradan orqanın çıxarılması və bu prosesin koordinasiyası. 1-ci mərhələ: Donorun aşkar edilmsi
Potensial orqan donorunun aşkar edilməsi və diaqnozunun qoyulması. Reanimasiya şöbələrində müalicə həkimi, reanimatoloq, neyro cərrah və ya nevroloq tərəfindən edilir. 2-ci mərhələ: Məlumatın verilməsi
Beyin ölümü aşkar edildikdən sonra və diaqnoz qoyulduqdan sonra Respublika Transplant Mərkəzinə məlumat verilir. Koordinator xəstə haqqında tam informasiya toplayır. Potensial donorun orqanlarının yararlığı nəzərdən keçirilir. Xəstənin yaxınlarının kontaktları və telefon nömrələri qeyd edilir. 3-cü mərhələ: Ailə ilə birinci söhbət
Reanimatoloq xəstənin adamların xəstənin vəziyyəti barədə məlumatlandırmalıdır. Bu zaman məlumat aydın olmalıdır, xəstənin adamları xəstədə geri dönməyən beyin zədələnməsinin olmasınıbilməlidirlər. Xəstəyə beyin ölümü diaqnozu qoyulması bildirilməlidir. Xəstəliyin başqa yerdə müalicə oluna biləcəyi kimi yalançı ümüdlər verilməməlidir, xəstənin adamlarını çaşdıran sözlər ( məsələn ciddi şəkildə xəstədir) işlədilməməlidir. Bu məlumatı verən həkim qəti şəkildə donorluq haqqında söhbət açmır və donorluq üçün razılıq alınmasında iştirak etmir. 4-cü mərhələ: Sənədlərin təkrar yoxlanması
Respublika Transplantasiya Mərkəzinin kordinatoru bütün sənədləri təkrar yoxlayır və toplanrıda müzakirəyə çıxarır.
Orqan bağışı
5- ci mərhələ: Ailə ilə ikinci söhbət
Beyin ölümü və potensial donor olmaq şansı dəyərləndirildikdən sonra xəstə yaxınlarının əlaqə telefonu və ünvanı administrativ kordinatora ötürülür. Administrativ koordinator ailə ilə kontakt yaradır və xəstəxana kordinatoru bu işdə ona kömək edir. Görüş üçün xüsusi otaq olmalıdır, reanimasiya şöbəsi bu məqsəd üçün uyğun yer deyil. Razılıq alındıqdan sonra bu yazılı şəkildə təsbit olunur. 6-cı mərhələ: Orqanın çıxarılması və çatdırılması
Razılıq əldə edildikdən sonra tibbi koordinator xəstənin məlumatlarının transplant mərkəzlərə göndərir. Onlar bu məlumatlara nəzər yetirib əlavə müayinələr və ya edilmiş müayinənin təkrarlanmasını istəyə bilərlər. Orqanlar transplant komandalar tərəfindən çıxarılandan sonra uyğun mərkəzlərə göndərilir. 7 –ci mərhələ:
Bütün proses sənədləşdirilib Respublika Transplantasiya Mərkəzinin komputer sisteminə daxil edilir. Xəstənin qohumlarına təhvil verilməsinə və ailəyə sosial dəstək verilməsinə nəzarət edilir.
Beyin ölümü diaqnozu necə qoyulur?
Beyin ölümü beyin kötüyü daxil olmaqla beyinin bütün funksiyalarının geridönməz şəkildə dayanmasıdır. Beyin ölümü diaqnozu qoyulması üçün ilkin şərtlər
Beyin ölümü diaqnozu qoyulması üçün aşağıdakı şərtlər olmalıdır.
1. Pasient komada olmalıdır və komanın səbəbi bəlli olmalıdır.
2. Pasientdə spontan tənəffüs olmamalıdır və süni tənəffüs aparatına qoşulu olmalıdır
3. Xəstənin ölümünə səbəb olan hadisə ən azı 6 saat əvvəl olmalıdır və səbəb aydın şəkildə göstərilməlidir. ( kəllə beyin travması, beyindaxili qanaxma)
4. Pasient kardiovaskulyar şokda olmamalıdır.
5. Aydın endokrin və metabolik kənaraçıxmalar korreksiya edilməlidir İstisnalar
1. Pasient hipotermik olmamalıdır. Bədən temperaturu ən azı 35.5 C dən aşağı olmamalıdır, aşağı olduqda normal hala gətirilməlidir.
2. Pasient heç bir sedativ, əzələ relaksantları, antikonvulsantlar, hipnotik, narkotik və antidepressant qəbul etməməlidir. Əgər xəstə əvvəllər belə bir dərman qəbul edibsə bu dərmanın qanda səviyyəsi sıfır olmalıdır.
3. Yol qəza hadisəsində, dərman zəhərlənməsində, səbəbi məlum olmayan komalarda toksikoloji müayinə aparılmalıdır. Bu cür müayinə imkanı olmadığı zaman beyin ölümü diaqnozu qoymaq üçün 5 gün gözləmək lazımdır.
4. Komanın metabolik və endokrinoloji səbəbləri istisna edilməlidir.
5. Pasientdə beyin aktivliyinin heç bir əlaməti olmamalıdır. Beyin ölümü diaqnozunu kimlər qoymalıdır?
1. Beyin ölümü olan pasientlərin müayinə olunmasında təcrübəsi olan nyrocərrah, nevroloq, reanimatoloq və anestezioloq, daxili xəstəliklər üzrə mütəxəssis və pediatr beyin ölümü diaqnozunun qoyulmasına cəlb edilə bilər.
2. Nefroloq və ya transplantasiya komandasının hər hansı bir üzvü bu prosesdə iştirak etməməlidir. Beyin ölümü diaqnozu necə qoyulur?
1. İlkin kliniki müayinə. Pasientin komada olduğunu təsdiqləməli, hər hansı qıcolma aktivliyi, dekortikasiya və deserebrasiya hərəkətlərinin olmamasını aydınlaşdırmaq lazımdır. Frontal sinusların üzərinə basmaqla üzün qırışdırılmasına fikir verilir və motor reaksiyası yoxlanılır. Ağrı stimuluna olan motor reaksiyası mənfi olmalıdır.
2. Beyin kötüyü refleksləri.
• Göz bəbəyinin işığa reaksiyası göz bəbəklərini işıqlandırmaqla qeyd edilir.
• Korneal reflekslər pambıqla buynuzlu qişaya toxunulur və göz qırpmasının olmaması qeyd edilir.
• Okulo-sefalik refleks . Pasientin başı neytral vəziyyətdə saxlanılır, sonra iki əllə tutulub sağa və sola hərəkət etdirilir. Normal halda göz almaları əks istiqamətdə hərəkət edir. Beyin ölümü olan xəstələrdə göz almaları başla eyni istiqamətd hərəkət edir.
• Vestibular – okular refleks. Xarici qulaq keçəcəyinə 50ml buz kimi soyuq su tökülür. 20-30 saniyədən sonra gözlərin hərəkəti müşahidə edilir. Göz hərəkətinin olmaması beyin ölümündən xəbər verir.
• Yuxarı və aşağı hava yollarının stimulyasiyası ( gag refleks). Sorucu kateter udlağa və traxeyaya toxundurulur və ögümə refleksi alınır. Beyin ölümü zamanı bu müşahidə edilmir.
3. Müayinələr arasındakı fərq büyüklər üçün 6 saat olacaq.
4. Bütün beyin kötüyü reflekslərinin itmiş olduğu yoxlandıqdan sonra təsdiqləyici test icra edilir. Təsdiqləyici test elektroensefaloqram və angiogram ola bilər.
5. Apnea testi. Apnea testi 6 saat fasilə ilə aparılmış 2 müayinədən sonra edilən ən axırıncı tesdir. Bu test bir dəfə aparılır və spontan tənəffüsün olmamasını göstərir. Pa Co2 nin səviyyəsinin qanda kritik səviyyəyə ( 50-60 mm Hg) çatmasına əmin olmaq lazımdır. Xəstəyə əvvəlcə 100% 02 on dəqiqə müddətinə verilir, sonra ventilyator saxlanılır. Bu müddətdə oksigen verilməsi davam edir. Xəstə süni tənəffüs aparatından ayrıldığı müddətcə heç bir respirator hərəkət olmadıqca apnea test pozitiv sayılır.
İmmunosupressiv dərmanların əhəmiyyətini başa düşmək üçün onların inkişaf tarixçəsinə nəzər salmaq lazımdır. İmmunosupressiya olmadan transplantasiya mümkün olmamışdır. 1950 ci ilə qədər sadəcə transplantasiya edilməyə cəhdlər edilmişdir. Bunlarda da yalnız müvəffəqiyyətli nəticə əkiz qardaşlar arasında olan böyrək transplantasiyası olmuşdur. Genetik eynilik bu cütlükdə immunosupressiyaya ehtiyac olmadan transplantasiya etməyə imkan vermişdir. İmmunosupressiya anlayışı ( Orqanizmin immun sistemini dərmanların və digər vasitələrin köməyi ilə zəiflətmək) 1950 illərdən sonra əmələ gəlmişdir. Buna qədər immunosupressiya kimi bədənin başdan ayağa şüalanmasından istifadə edilirdi. İlk olaraq böyrək transplantasiya əməliyyatında Azotiopirine istifadə edilmişdir. Bu 1960-cı illərə təsadüf edir. Çox tezliklə azotioprinə prednizolon da qoşuldu. 1970 ci ildə isə poliklonal anticisim adlanan dərmanlar icad edildilər. Bunlara Antitimosit qlobulin (ATQ) və antilimfosit qlobulin (ALQ) dərmanları aiddirlər. Azotioprin və prednizolon dərmanları əsas immunusupressiv agentlər kimi, ATQ və ALQ isə giriş immunosupressoru və ya steroidə davamlı recekt ( dəf olma) prosesində istifadə edilirdi. Göstərilən bu regimlə böyrək transplantasiyası zamanı qreftin ( köçürülən böyrək) 1 illik sağ qalma göstəricisi 50% in üstünə çıxmışdır. Bu müddətdə xəstənin ölmə göstəricisi isə 10-20% olmuşdur.
Böyrək köçürülməsi
1980 ci illərdə isə siklosporin (cyclosporine) dərmanı icad edildi. Bu kəşf transplantasiya sahəsində güclü bir təkanla irəliləyişə səbəb oldu. Siklosporin (Cyclosporine) qəbulu başlanandan sonra transplant xəstələrin nəticələrində dramatik dəyişikliklər əmələ gəldi. Cyclosporine ilə birlikdə xəstəyə azotioprin və prednizolon da verilirdi. Bu üçlü terapiya adlanırdı. 1985 ci ildə monoklonal anticisimlər də sintez edilməyə başladı. OKT 3 ilklərdən idi. Bu dərman da steroidə davamlı dəf olma ( rejection)zamanı istifadə edilirdi. Bəzi mərkəzlər isə giriş immunosupressiya kimi istifadə etməyə başladı. Müəyyən tibbi biliklərin artması və cərrahi texnikanın da köməyi ilə bu rejim böyrək transplantasiyası zamanı qreftin sağqalma göstəricisini 90%-in üstünə çıxardı.
Siklosporinin böyrəyə toksiki təsiri aşkar edildi. Dərmanların sayı az olduğundan müxtəlif vəziyyətlərdə manevr etmək imkanları da az idi. Bütün mərkəzlərin protokolları demək olar ki, eyni idi. Bundan sonra daha iki kəşf hadisələrə təsir edə bildi. Siklosporinin alternativ olaraq takrolimus dərmanı icad edildi. Daha sonra Mycophenolate Mofetil ( MMF) dərmanı sintez edildi. Bunun azothioprindən daha effektli və az toksik olduğu müəyyənləşdi. Bunun tətbiqindən sonra kəskin rədd etmə halları daha az rast gəlindi. Azotioprin əvəzinə MMF sonralar siklosporinlə, daha sonra isə takrolimusla effektli şəkildə istifadə edilməyə başladı.
Monoklonal antitellər istiqamətində də inkişaf oldu. Basiliximab və Daclizumab adlı iki monoklonal anticisimlər sintez edildi. Bunlardan başqa Sirolimus adlı daha fərqli bir immunosupressor təsdiqləndi ki, hal hazırda bu kliniki eksperiment keçmək üzrədir.
Müxtəlif immunosupressor dərmanların istifadə üçün təsdiqlənməsi immunosupressor rejimlərin daha optimal olmasına gətirib çıxardı və onların yan təsirlərini azaltdı.
Böyrək transplantasiyasından sonra 3 aya qədər müddət çox vacibdir. Bu müddəti uğurla keçirən xəstələr adətən qreftn uzun müddət yaşamasına ümüd edə bilər. əməliyyatdan sonra cərrahi və terapevtik tədbirlər birgə aparılmalıdır. Əsas cərrahi problemlər 1-ci gün ərzində baş verə bilər. Xəstələr adətən 1 həftəsində evə yazılır. Ilk 3 ay isə kəskin tədd olma prosesinin ən çox baş verdiyi dövrdür.
Əməliyyatdan sonra birinci gün.
Əməliyyatdan sonta xəstəyə əməliyyatətrafı dövrdə xəstənin müşahidə olunmasında və sidik ifrazının tənzimlənməsində təcrübəsi olan transplnatasiya komandası nəzarət edir. Təbii ki, ilkin olaraq xəstənin hemodinamik vəziyyəti və tənəffüsün stabillliyi təmin edilir. Xəstə ekstubasiya edilir və oyadılır. Xəstənin əməliyyat dövründə yazıları nəzərdən keçirilir, xəstənin qan itirməsi, maye itkiləri nəzərdən keçirilir və korreksiya edilməyə çalışılır. Əməliyyat zamanı istifadə edilən immunosuppressor dərmanlar üçün protokol doldurulmalıdır. Əməliyyatın detalları sənədləşdirilir.
Xəstələr monitora qoşulur və vital əlamətləri davamlı nəzarətdə olur. Birinci sutka ərzində resipientin qəbul etdiyi maye və çlxan maye hər saat hesablanır. Xəstələr hər gün çəkilir. Hər saat xəstə veziyyətinin deyişilməsi, öskürdülməsi və dərindən nəfəs alınması üçün həvəsləndirilməlidir. Birinci günün sonunda xəstə yataqdan qaldırılır və ondan sonrakı hər gün aktivliyi daha da artırılır.Birinci sutka ərzində 2 dəfə sarğı dəyişilir. Xəstənin fistula olan qolunda heç bir təzyiq ölçülməsi və kanyula qoyulması ola bilməz. Sidik ifrazı saata 50ml dən az və ya 200ml dən çox olduqda transplant nefroloq məlumatlandırılmalıdır. Təzyiq 180mm.c. s. dan çox və ya 110 mm. C.s. dan az olduqda nefroloqa məlumat verilməlidir. Birinci sutka ərzində adətən qida qəbulu olmur. Hər 6 saatdan bir Qanın ümumi analizi, elektrolitlər, kreatinin, şəkər ölçülür. Calsineurininhibitorlarının səviyyəsi birinci sutkanın sonunda ölçülür.
böyrək transplantasiyası
Resipientin hemodinamik göstəricilərinin qiymətləndirilməsi çox vacibdir. Bu həm qreftin funksiyasını optimallaşdırmağa kömək edir, həm də sidik ifrazı az olduqda onun səbəbini araşdırmağa kömək edir. Xroniki böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə yüksək təzyiq tez tez rast gəlinir. Transplant komandası resipientin əməliyyatdan öncəki təzyiqi və təzyiq dərmanları ilə tanış olmasıdır. Yüksək arterial təzyiq anastomoz qaçağı riskini artırır və beyin damar problemləri yarada bilər. Təzyiqin aşağı olması isə öz növbəsində kəskin tubular nekroz riskini artırır və eləcə də damarlarda trombların əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər.Nifedipine bu xəstələrdə təzyiqi salmaq üçün çox istifadə edilən dərmanlardır. Labetalol isə təzyiq 180mm.c.s. dan çox olduqda və digər dərmanlara cavab vermədikdə istifadə edilir. Mərkəzi venoz təzyiqin ölçülməsi də xəstənin maye balansı haqqında fikir yürütməyə kömək edir.
Resipientin maye balansını saxlamaq üçün bir neçə faktoru nəzərə almaq lazımdır. Xəstənin nə bədənində nə artıq mayenin olmasının nə əskin olmasın faydası yoxdur. Ona görə də maye balansı euvolemik vəziyyətdə olmalıdır. Köçürülən maye adətən xəstənin saatlıq sidik ifrazına əsaslanır. Hər saat xəstələrdə 50ml ətrafında hiss edilməyən maye itkisinin də olduğunu nəzərə almaq lazımdır. Hissolunmayan maye itkisi adətən 5% li qlukoza məhlulu ilə, sidiklə itən maye isə fizioloji məhlulla qaytarılır.
Sidik ifrazının pozulması qreftin perfuziyasından, prenximal vəuroloji faktorlardan asılıdır. Xəstənin nativ böyrəklərinin verdiyi sidiyin miqdarını bilmək çox vacibdir. Bu qreftin funksiyasını qiymətləndirməyə imkan verir. Canlı donorlardan olunan böyrək transplantasiyası zamanı ilkin dövrlərdə oliquriya çox az rast gəlinir. Çünki bu əməliyyat zamanı işemiya vaxtı çox qısa olur. Ona görə də əgər bu baş verərsə təcili resipientin böyrəyinin perfuziyası haqqında düşünmək lazım gəlir. Əməliyyatdan sonra diurezi artırmaq üçün bəzi tədbirlər görülə bilər. Bəzi mərkəzlər calsineurin inhibitorlarını birinci sutka ərzində təyin etməyi məsləhət görmürlər. Bəzən isə 1-4mkq\kq dozada dopamin təyin edilməsi fayda verir. Əməliyyatdan sonrakı dövr üçün oliquriya sidik 50ml dən az olduqda hesab edilir. Sidik ifrazını qiymətləndirməzdən əvvəl sidik kateteri yaxşıca yuyulmalı və resipientin maye balansı qaydasında olmalıdır. Əgər bunlar qaydasındadırsa o zaman xəstəyə 160mq –a qədər furosemid verilə bilər. Bu da kömək etməsə dializ lazım ola bilər. Xəstə hipovolemik olduqda isə 500ml izotonik məhlul bonus şəklində yeridilə bilər. Bəzən xəstənin maye balansını dəqiq qiymətləndirmək olmur. Bu zaman ehtiyatla bir qədər maye verib arxası ilə furosemid etmək faydalı olur.
Sidik ifrazını artırmaq üçün tədbirlər fayda vermədikdə təcili xəstənin bu vəziyyətinə səbəb ola biləcək şərtləri aydınlaşdırmaq üçün diqnoz üsullarından istifadə edilir. Doppler USM çox effektli müayinə metodu hesab edilə bilər. Böyrəyə qan dövranı təyin edilmədikdə təcili cərrahi əməliyyata ehtiyac olur.
Bəzən əməliyyatdan sonra resipient həddən çox sidik verməyə başlayır. Saata 500ml dən çox sidik verdikdə buna poliuriya deyirik. Bu xəstələr adətən hipervolemik vəziyyətdə olurlar və onlara maye köçürülməsi itirilən maye ilə çox sıx şəkildə uyğunlaşdırılmalıdır. Elektrolit itkilərinə də fikir verilməlidir, lazım olduqda kalium və kalsium bərpa edilməlidir.
Bəzən əməliyyatdan sonra xəstələrdə qanaxma da ola bilər. Bunu drenajdan gələn qanla, qanda hemoqlobinin və hemotokritin səviyyəsinin düşməsi ilə, böyrək ətrafında əməl gəlmiş hematomanı əməliyyat nahiyədində şişkinliklə və ya USM ilə təyin etməklə aşkar etmək olur. Bəzən təkrar əməliyyata ehtiyac olur, bəzən isə hematoma özü sıxaraq qanı saxlayır. Lazım olduqda transfuziya da olunur.
Böyrək transplantasiyası olunmuş xəstələrə qulluq zamanı tibb bacısının birinci sutka ərzində əməl etməli olduğu qaydalar.
Xəstələr monitora qoşulur və vital əlamətləri davamlı nəzarətdə olur.
Birinci sutka ərzində resipientin qəbul etdiyi maye və çlxan maye hər saat hesablanır.
Xəstələrin çəkisi hər gün ölçülür.
Hər saat sonunda xəstənin veziyyətinin deyişilməsi, öskürdülməsi və dərindən nəfəs alındırılması vacibdir. Xəstə oyaq olduqca spirometriya edilməlidir.
Birinci günün sonunda xəstə yataqdan qaldırılır və ondan sonrakı hər gün aktivliyi daha da artırılır.
Birinci sutka ərzində 2 dəfə sarğı dəyişilir.
Xəstənin fistula olan qolunda heç bir təzyiq ölçülməsi və kanyula qoyulması ola bilməz.
Sidik ifrazı saata 50ml dən az və ya 200ml dən çox olduqda transplant nefroloq məlumatlandırılmalıdır.
Təzyiq 180mm.c. s. dan çox və ya 110 mm. C.s. dan az olduqda nefroloqa məlumat verilməlidir.
Birinci sutka ərzində adətən qida qəbulu olmur.
Hər 6 saatdan bir Qanın ümumi analizi, elektrolitlər, kreatinin, şəkər ölçülür.
Calsineurininhibitorlarının səviyyəsi birinci sutkanın sonunda ölçülür.
Böyrək transplantasiyası böyük əməliyyatdır və digər böyük əməliyyatlarda rast gəlinə bilən bütün ağırlaşmaların burada da olması mümkündür. Bunlar erkən və gecikmiş, ümumi və spesifik, cərrahi və ya terapevtik və s. kimi təsnifatlana bilər. Orqanın orqanizm tərəfindən rədd edilməsi ( recekt olması), immunosuppressor dərmanların yaratdığı problemlər digər məqalədə göstərilib. Burada əməliyyatdan sonra rast gəlinə bilən bəzi spesifik ağırlaşmalar haqqında danışılıb.
Böyrək köçürülməsi
Yara infeksiyası. Maraqlıdır ki, böyrək transplantasiyası yeni başlayan illərdə bu göstərici 25% olmuşdur. İndi isə bu göstərici 1% dən də aşağıdır. Bunun müxtəlif səbəbləri vardır. Birincisi böyrək resipientləri indiki zamanda daha sağlamdırlar, ikinci steroidlərin dozası indi əvvəllər istifadə edildiyindən daha aşağıdır, üçüncüsu isə antibiotiklərin istifadəsi ilə bağlıdır. Bütün böyrək transplantasiyalarında profilaktik antibiotiklər istifadə edilir. Adətən seftriakson molekulu yetərli olur. Kök xəstələrdə yara infeksiyası olma ehtimalı kifayət qədər yüksəkdir. Əgər yara infeksiyalaşarsa bu müvafiq şəkildə drenaj edilməklə və uyğun sistem antibiotikləri ilə müalicə edilir.
Limfosele. Əməliyyat zamanı qalça damarlarını əhatə edən limfa damarlarının kəsilməsi limfa mayesinin axaraq toplanması nəticəsində yaranır. Əməliyyatdan sonra 1-2 həftəyə üzə çıxır. Bu nəzərə çarpmayacaq dərəcədə az, xəstəyə narahatçılıq verə biləcəyi qədər çox ola bilər. Limfasele həcm effekti verərək uretranı, qalça venasını sıxıb bağlaya bilər. Əməliyyat zamanı limfa damarları ehtiyatla bağlanmaqla bu problemin qarşısını almaq olar. İmmunosuppressor dərman kimi Sirolimus istifadə edildikdə limfosele ehtimalı yüksəlir. Ultrasəslə diaqnoz qoymaq mümkündür. Yığıntının iynə ilə biopsiyası diaqnozu təsdiqləyə bilər. Sidik qaçağı və hematoma ilə differensiasiya edilməlidir. Kiçik və asimptomatik limfosele zamanı heç bir tədbir görülmür. Sidik axarının təzyiq nəticəsində bağlanması müalicə üçün göstərişdir. Bu zaman sadəcə drenaj etmək problemi aradan qaldırır.
Qanaxma. Bu vəziyyətə səbəb həm cərrahi texnika, həm də xəstənin laxtalanma sistemində olan problemlər səbəb ola bilər. Əməliyyat zamanı qanamayan, spastik vəziyyətdə olan xırda damarlar bir müddət sonra qanamaya başlaya bilər. Ona görə də əməliyyat zamanı ehtiyatlı hemostaz vacibdir. Əməliyatdan öncə xəstənin dializ alması uremiya ilə bağlı koaqulopatiyanı azalda bilər və terapevtik qanaxmanın qarşısını alar. Laxtalanma sisteminə təsir edən dərmanlar əməliyyatdan lazım olduğu qədər əvvəl saxlanmalıdır. Məsələn aspirin üçün bu 10 gün, varfarin üçün 3 gündür.
Qreftin trombozu.Böyrək venasının trombozu
Bu həm arteriyanın, həm də venanın tromb nəticəsində bağlanması səbəbindən yarana bilər. Adətən əməliyyatdan sonra ilk günlərdə əmələ gəlir. Amma bir neçə ay sonra da ola bilər. Tədqiqatlar 0.5% dən 8% ə qədər ehtimalla yarana biləcəyini deyir. Erkən vaxtlarda olan tromboz cərrahi texnika ilə əlaqələndirilir. Gecikmiş tromboz isə adətən kəskin recekt olmanın nəticəsi olur. Normal fəaliyyət göstərən böyrək qəfldən funksiyasını saxlayarsa bundan şübhələnmək lazımdır. Doppler ultrasəs müayinəsi diaqnoz qoymağa kömək edir. Transplant böyrəyin isti işemiya vəziyyətinə dözümlülüyü az olduğundan köçürülmüş böyrək çox halda itirilir. Ancaq sürətli diaqnoz qoymaq mümkün olan hallarda onu qorumaq olur.
Böyrək arteriyası stenozu. Çox rast gəlinə bilən ağırlaşmalardan hesab edilir. Əməliyyatdan 3 aydan 2 ilə qədər sonra əmələ gəlir. Adətən anastomozdan sonrakı hissənin stenozu ilə görsənir. İnvaziv radioloqlar stent qoymaqla müalicə edə bilərlər. Bu mümkün olmadıqda əməliyyat olunmalıdırlar.
Sidik qaçağı. Sidik qaçağı sidik kisəsi, sidik axarı və böyrək ləyənləri səviyyəsində ola bilər. Adətən əməliyyatdan bir neçə gün sonra aşkar edilir. Cərrahi texnikaya bağlılığı çoxdur. Anastomoz sıx qoyulmadıqda və ya sidik axarının işemiyası nəticəsində sonradan perforasiya nəticəsində yarana bilər. Şübhələndikdə drenajdan axan maye kreatinin səviyyəsinə görə yoxlanılır. Diaqnoz qoyulan andan müalicə başlanmalıdır. İlkin müalicəsi sadəcə sidik kateteri qoyulmasından ibarətdir. Kateter sidik kisəsində gərginliyi azaldır və bir çox hallarda tam sağalmaya şərait yaradır. Perkutan nefrostom həm diaqnoz qoymaq üçün, həm də sidik axınını kontrollu etmək üçün qoyula bilər. Bu həm də spesifik müalicə üçün vaxt qazandıra bilər. Cərrahi müalicə zədənin səviyyəsindən asılıdır. Bu qaçaq olan yerin tikilməsindən nativ sidik axarlarının istifadə edilməsinə qədər müxtəlif ola bilər.
Sidik axarlarının obstruksiyası ( bağlanması). Bu vəziyyət adətən transplant böyrəyin funksiyasının pozulması ilə üzə çıxır. USM də hidronefroz aşkar edilir. Əməliyyatdan sonrakı kəskin obstruksiya olduqda təcili cərrahi müdaxilə lazım ola bilər. Bəzi hallarda isə endo uroloji texnikanın köməyi ilə müalicə etmək mümkündür.
