Mən öz imzamla təsdiq edirəm ki, qaraciyər və ya böyrək donoru kimi yararlı olmağım üçün müayinə başlayan andan, yəni bu imzanı atdığım vaxtdan etibarən siqaret çəkməyi dayandırmağımın zəruriliyi haqqında həkim tərəfindən xəbərdar edildim. Siqaret çəkməyi davam etdirəcəyim halda əməliyyatın həyatım üçün təhlükəli olması səbəbindən cərrahi əməliyyat təxirə salınacaq. Bu zaman əməliyyatın gecikməsi və bu səbəbdən baş verən narahatçıqlıqların məsuliyyətinin mənim üzərimdə olması barədə məlumatlandırıldım
Soyad, Ad ……………………………………………………….
İmza: …………….. Tarix ……………………..