Qaraciyər transplantasiyasında donor əməliyyatı (şəkillərdə)

Op.Dr.Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, Əlaqə nömrəsi 0504063853

Donorun əməliyyat stolunda vəziyyəti.
CUSA cihazı parenximanın disseksiyasında istifadə edilir.
İnstrumentlər stolu
Sağ tərəfli hepatektomiya üçün kəsik

2.5 dəfə böyüdücü luplar daha dəqiq görüntü verir
Falciform və Coranal bağlar kəsilir.
Qaraciyərlə aşağı boş vena arasındakı kiçik qaraciyər venaları bağlanır, kəsilir
Makuçi liqamenti kiçik gloverlərlə tutulub kəsilir və tikilir.
Sağ hepatik vena asqıya alınmaq üçün dissektorla dönülür
Sağ hepatik vena penrose asqısı ilə asılıb. daha aşağda 6 cı seqmenti drenaj edən aksesuar vena görsənir. Bu vena əməliyyatın axırına qədər saxlanırv və qorunur. Resipient tərəfdə bu vena da anastomoz ediləcək.
Qaraciyər qapısı disseksiya edilir. Şəkildəki öd kisəsi arteriyasıdır.
Öd kisəsi axarı da asqıya alınıb
Sağ qaraciyər arteriyası dissektorla dönülüb. Fərqli olan tərəfi sağ qaraciyər arteriyasının xoledoxun önündən keçməsidir. Bu tez tez rast gəlinən variasiya deyil.
Sağ portal vena asqıya alınır
Sağ portal vena və arteriya sıxıldıqda qaraciyərin səthinə demarkasiya xətti alınır. parenxima bu xətt boyunca disseksiya edilir.
Parenxim disseksiyası
Parenxim daxilindəki xırda damarları bağlaamaq üçün metal kliplərdən istifadə edilə bilər
Parenximanı disseksiya etmək üçün Clamp Crush üsulundan və ya CUSA dan istifadə etmək olar. Şəkildə Kelli alətinin köməyi ilə parenxima əzilir.
CUSA
Parenxim disseksiyası sağ öd yolları yatağına çatdıqda yataq sağ arter və portal vena ilə bərabər dönülərək penrose rezin önə tərəfə keçilir. Bu manevr sağ qaraciyər elementlərini qorumaqla parenxim disseksiyasını bitirməyə imkan verir.
Penrose asqı parenximanın aşağı boş venadan aralanmasına şərait yaradır və bu da ikincinin disseksiya zamanı zədələnməsinə mane olur.
Parenxim disseksiyası bitdikdən sonra öd kisəsi axarı kanyulasiya edilir və əməliyyatdaxili xolangioqrafiya üçün hazırlanır.
Kəsik xəttini ayarlamaq üçün sağ öd yolları yatağına iri kliplər qoyulur. Xolangioqrafiyada bu kliplər haradan kəsməli olduğumuzu göstərəcək
Xolangioqrafiya üçün C-arm rentgen cihazından istifadə edilir.
Bu şəkildən kəsəciyimiz xətti təsvir edə bilərik
Sağ öd yolları kəsilir
Sağ arter kəsilir
Sağ porta Pott sıxıcıları ilə tutulur və kəsilir
Aksesuar qaraciyər venası və Sağ qaraciyər venası glover sıxıcıları ilə tutularaq kəsilir
Resipient tərəfə verilməzdən öncə orqan tərəzidə çəkilir
Damarların və öd yollarının güdülü növbə ilə tikilir
Daha bir əməliyyatı uğurla başa vurmuş donor komandası

Qida borusu xərcəngi əməliyyatı

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi cərrah, Cərrah Transplantoloq, əlaqə 0504063853

Dr. Kamran Bbeydullayev
Op. Dr. Kamran Beydullayev

Qida borusu xərcəngi Azərbaycan ərazisində çox rast gəlinən şişlərdən hesab edilir. Ona görə də bu xəstəliyin müalicəsi aktual hesab edilir. Əməliyyat qida borusu şişlərində yeganə radikal müalicə hesab edilə bilər. Qida borusunun şiş ilə kəsilib çıxarılması və mədənin döş qəfəsinə qaldırılaraq qida borusu ilə anastomoz qoyulması əməliyyatın əsas prinsipidir.

Qida borusu əməliyyatının həm döş qəfəsində olan, həm də qarında olan kəsiklə icra edilməsini ilk dəfə  1946 cı ildə İngiltərə Kral Cərrahlar Kollecində İvor Levis tərəfindən təklif edilmişdir. O zamanlar bu əməliyyat iki mərhələdə aparılırdı. Birinci qarın boşluğu açılırdı, mədə mobilizasiya edilirdi. İkinci mərhələ isə 15 gün sonra aparılırdı və döş boşluğu açılaraq qida borusu çıxarılırdı və anastomoz qoyulurdu. Sonralar bu əməliyyat bir etapda aparılmağa başlandı və hal hazırda qida borusu şişinə görə icra edilən ən populyar əməliyyatdır.

Qida borusu əməliyyatı
Qida borusu əməliyyatı cərrahiyyənin çətin əməliyyatlarından hesab edilsə də komanda güclü olduqda bu söhbət mövzusu deyil

İvor Leus əməliyyatı adətən qida borusunun aşağı hissəsində və mədə qida borusu birləşməsində yaranan bədxassəli şişlər üçün daha uyğundur. Karina səviyyəsindən yuxarıda yerləşən şişlər üçün isə adətən Mc Keovn əməliyyatı təklif edilir.

Mədənin döş qəfəsinə qaldırılması zamanı mədəni qidalandıracaq sağ qastroepiploik arteriya

İvor Levis əməliyyatının üstünlüyü ondan ibarətdir ki, bu əməliyyat zamanı qida borusunu bütün əməliyyat sahəsi boyu sərbəst görə bilirsən, iki sahədə ( döş qəfəsi və qarın boşluğu) limfadisseksiya etmək mümkündür, anastomoz qaçağı daha az ehtimallıdır və qayıdan qırtlaq siniri zədələnməsi daha az rast gəlinir. Çatışmayan cəhəti döş qəfəsindəki yaranın kəskin ağrılı olması, ağciyər tərəfdən ağırlaşmaların yaranması ehtimalı, anastomoz qaçağı zamanı yüksək toksikliyin olmasıdır.

Qarın boşluğundakı əməliyyat zamanı piloroplastika

İvor Levis əməliyyatının ümumi prinsipləri eyni olsa də bəzi xüsusiyyətləri cərrahdan cərraha dəyişir. Məsələn mədənin 12 barmaq bağırsağa drenajını yüngülləşdirmək üçün aparılan əməliyyatlar piloroplastika, pilorusun miotomiyası, botulin toksininin vurulması ola bilər, və yaxud pilorusun drenajı üçün heç bir əməliyyat aparılmaya bilər. Eləcə də qidalandırıcı yeyunostomiyanın qoyulması bəzi cərrahlar üçün rutin icra edilir, digərləri isə yalnız ehtiyac olduqda icra edirlər. Anastomozun qoyulması da bəzi cərrahlar tərəfindən əl ilə, digərləri tərəfindən isə sirkulyar stapler ilə aparılır. Biz adətən ehtiyac olmadıqca yeyunostomiya qoymuruq və drenaj üçün piloroplastika icra edirik. Anastomoz isə sirkulyar stapler ilə qoyulur.

D2 limfodisseksiya
D2 səviyyədə limfa düyünlərinin disseksiyası

Əməliyyatdan sonra isə bu xəstələrdə diqqət yetiriləsi əsas məqamlar ağciyər ağırlaşmalarının qarşısını almaq, ağrıları kontrol etmək, xəstənin qidalanmasına nəzarət etməkdir.

Bunlar da maraqlı ola bilər.

Babasil əməliyyatının ağırlaşmaları

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, əlaqə nömrəsi 0504063853

Op. Dr. Kamran Beydullayev
Dr. Kamran Beydullayev

Hemorroid əməliyyatından sonra xəstənin bərpa olunma dövrü 1-3 həftə çəkə bilər. Bu müddətin uzunluğu müalicənin tipindən, xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən, çıxardılmış babasil düyünlərinin sayından asılı ola bilər.

Hemmorroid
Boğulmuş, tromblaşmış və iltihablaşmış babasil düyünləri

Adətən əməliyyatdan sonra xəstələr ağrılardan şikayətlənirlər. Xəstələrdə qəbizlik müşahidə edildikdə bu ağrılar daha da qüvvətli ola bilər. Ona görə də müalicə müddətində qəbizliyin aradan qaldırılmasına çalışmaq lazımdır. Əməliyyat olunan xəstələrdə ağrılar skleroterapiya, fotokoaqulyasiya və liqatura üsulu ilə müalicə alan xəstələrdən daha çox olur. Müxtəlif ağrıkəsicilərin təyin olunması, dietin uyğunlaşdırılması, çoxlu maye qəbul edilməsi və nəcis yumşaldıcı dərmanların istifadə olunması ilə ağrı müəyyən qədər aradan qaldırıla bilər. İlıq vannalar da bu periodu ağrısız keçirməyə kömək edir.
Nəcis saxlaya bilməmək hemorroidektomiya əməliyyatından sonra rast gəlinə bilinən ağırlaşmalardandır. Bu adətən əməliyyatdan sonra qısa müddətdə rast gəlinin və 1 həftədən sonra keçir. Əgər bu əlamətlər daha uzun müddət müşahidə olunursa bu zaman anusun sfinkterinin zədələnməsi səbəbindən ola bilər.
Qaşınma əməliyyatdan sonra ilıq vannalarla və müxtəlif kremlərlə aradan qaldırıla bilər.
Qanaxma babasil əməliyyatlarından sonra heç də az rast gəlinmir. Az miqdarda qanın gəlməsi əməliyyatdan sonra rast gəlinə bilər. Lakin axan qanın miqdarı çox olduqda yenidən klinikaya müraciət etmək lazımdır. Qanaxma adətən 3 günə qədər baş verir. Bəzən təkrar müdaxiləyə ehtiyac olur.
Əməliyyat nahiyəsinin infeksiyalaşması nəcisin yaranı bulaşdırması nəticəsində olur. Hərarətin yüksəlməsi yaranın infeksiyalaşmasına işarə ola bilər.
Əməliyyatın uzun dönəm ağırlaşmaların isə təkrar babasil düyünlərinin əmələ gəlməsianus kanalının daralmasıdır. Əməliyyat üsulundan asılı olaraq hemorroid düyünləri müxtəliq tezlikdə yenidən əmələ gələ bilərlər. Buna xəstədə babasil yaranmasına səbəb olan şərtlərin hələ də qalması səbəb olur.
Anu kanalının stenozu adətən çoxlu sayda xarici babasilin kəsilib çıxarılmasından sonra yaranan çapıq nəticəsində olur. Keçiriciliyi bərpa etmək üçün təkrar rekonstruktiv əməliyyat etmək lazım gəlir.

Bunlar da maraqlı ola bilər.

  1. Yoğun bağırsaq şişlərinin əlamətləri
  2. Yoğun bağırsaq xərcənginin cərrahi müalicəsinin təməl prinsipləri
  3. Pilonidal sinus (yanlış adı dermoid sist)
  4. Düz bağırsaq xərcəngi. Mezorektal eksiziya niyə lazımdır?
  5. Babasil xəstəliyi haqqında

 

Beyin ölümünün patofiziologiyası

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, əlaqə nömrəsi 0504063853

beyin ölümü
Beyin ölümünün patofiziologiyası

Beyin ölümünün patofiziologiyası
Beyin ölümü dedikdə bütün funksiyalarının yox olması ilə müşahidə olunan mərkəzi sinir sisteminin tam ölümü nəzərdə tutulur. Bu zaman xəstənin huşu və nəfəs almaq qabiliyyəti itir. Beyin ölümü orqanizmdə pisləşməyə gedən bir prosesi başlayır ki, hətta ən yaxşı dəstəkləyici müalicə ilə belə bu prosesi saxlamaq olmur.
Müxtəlif tədqiqatlar zamanı beyin ölümü olan orqanizmdə aşağıdakı problemlər aşkarlanır: şəkərsiz diabet, qan təzyiqinin aşağı olması, bədən temperaturunun aşağı olması, hipokalemiya, şəkərin qanda yüksək olması, hipernatremiya, qanın laxtalanma sistemində olan pozğunluqlar və s. Bütün bu problemlər donor orqanları zədələyə bilər və qaydaya salınmadıqda orqanizmin bütün sistemlərinin tam çatışmazlığına səbəb ola bilər. Zamanla bu dəyişikliklər daha ciddi şəkil alır. Bu səbəbdən də beyin ölümü elan edildikdən sonra orqanların tezliklə çıxarılması məsləhətdir.
Hipotoniya – təzyiqin aşağı olması ən tez tez rast gəlinən və təhlükəli ağırlaşmalardan biridir. Buna səbəb periferik damarlarda tonusun aşağı düşməsi, kəskin hipovolemiya və ürəyin disfunksiyasıdır. Adətən vazopressin və maye köçürməklə aradan qaldırılır.
Şəkərsiz diabet yaranmasına səbəb hipotalamus – pitutary vəzi arasındakı əlaqənin pozulmasıdır. Bu zaman antidiuretik hormonun ifrazı itir və çoxlu sidik ifrazına səbəb olur. Yetərincə qaydasına qoyulmadıqda şəkərsiz diabet hipovolemiya, hipotoniyaya səbəb olur ki, bu da orqanların perfuziyasını pozur və kəskin elektrolit inbalansı yaradır.
Tiroksin çatışmazlığı. Bəzi tədqiqatlar donorun müalicə protokoluna tiroksin daxil etməklə transplantasiyaya yararlı orqanların sayının artmasını iddia edirlər.
Hiperqlisemiya tez tez rast gəlinir. Bu mədəaltı vəzinin insulin ifrazının azalması ilə deyil, periferik toxumaların insulinə rezistentliyinin artması ilə əlaqədardır.
Ağciyərlərin neyrogenik ödemi beyin ölümü olan xəstələrin müalicəsi zamanı baş verə biər.
Hipotermiya hipotalamusda termorequlyator sistemin itməsi səbəbindən baş verir. Bəzən müalicə məqsədi ilə də qəsdən hipotermiya yaradılsa da bədən temperaturu 34 C dən yuxarı olmalıdır.
Ölmüş beyin toxumasından toxuma plazminogen aktivləşdiricisi və toxuma fibrinolitik agentlərin qan dövranına daxil olması qanın laxtalanma sistemində pozulmalara gətirib çıxarır və müxtəlif diatezlərlə görsənir.

Bunlar da maraqlı ola bilər

Beyin ölümü nədir və necə təyin edilir?
Qaraciyər donoru- qaraciyər bərpa olurmu?
Böyrək Transplantasiyası məlumat sessiyası
Böyrək donorları (1-ci hissə)
Böyrək donorları (2-ci hissə)
Kimlərə böyrək köçürülməlidir? Son dönəm böyrək xəstəliyinin səbəbləri
Böyrək Transplantasiyası, yoxsa dializ

Düz bağırsaq xərçəngi. Mezorektal eksiziya niyə lazımdır?

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, əlaqə nömrəsi 0504063853

Kamran Beydullayev
Dr. Kamran Beydullayev

Düz bağırsaq xərçəngi geniş yayılmış xərcəng növlərindən biridir. Köhnə tədqiqatlarda düz bağırsaq xərcənginə görə əməliyyat olunan xəstələrin 30%- dən çoxunda şişin təkrar əmələ gəlməsi  qeyd edilir. Düz bağırsaq xərcənginin cərrahi müalicəsinin əsas təməl prosedurları abdominoperineal rezeksiya (düz bağırsağın anusla birlikdə kəsilib çıxarılaraq daimi kolostomanın qoyulması) və aşağı ön rezeksiyasıdır . Bu əməliyyatların yüksək riskləri vardır. 1979 cu ildə Healed düz bağırsaq xərcənglərində lokal təkrarlanma riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldan daha bir cərrahi texnika təklif etdi. Bu cərrahi texnika total mezorektal eksiziya adlanır (TME). Bu üsulun mahiyyəti mezorektumu əhatə edən visseral fassiyanın çanağı örtən parietal fassiyadan iti üsulla kəsilərək disseksiya edilməsidir. Düz bağırsaq xərcənginin cərrahi əməliyyatı zamanı bu məntiqi müstəvidən mezorektumun tam kəsilib çıxarılması əməliyyatın nəticəsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir edir. Əməliyyat zamanı total mezorektal eksiziya edilməyən xəstələrlə müqayisədə şişin yaxın müddət üçün təkrar olunma göstəricisi bu prosedura tətbiq olunandan sonra  30% dən 5% ə qədər enmişdir.

Düz bağırsaq xərcəngi
Total mezorektal eksiziya

Araşdırmalar yuxarı düz bağırsaq xərcəngi zamanı şiş hüceyrələrinin mezorektumda şişin sərhəddindən 5 sm dən distala yayılmadığını göstərir.

Total mezorektal eksiziya əməliyyatının nisbətən daha yüksək ağırlaşma riskləri var. Bunlara anastomoz qaçaqları, yara infeksiyası, sidik və seksual disfunksiyalar, və daha tez tez defekasiya halları aiddir.

Son zamanlar bu əməliyyat laparoskopik icra edilir. İlk başlanğıcda əməliyatın laparaskopik icra edilməsinə şübhə ilə yanaşılsa da, sonralar tədqiqatlar göstərdi ki, şişin təkrar olunma riskində də, ağırlaşmaların olma riskində də laparoskopik üsul açıq üsuldan heç də fərqlənmir.

Total mezorektal eksiziya
Düz bağırsaq xərcəngi

Hal hazırda düz bağırsaq xərcənginin müalicəsində multidissiplinar yaxınlaşma tətbiq olunur. Bu müalicəyə kimyəvi və radioterapiya da daxildir. Əməliyyatdan öncə kimyəvi terapiya və ya radioterapiyanın tətbiq olunması şişin həcmcə kiçilməsinə səbəb olur və əməliyyatı texniki asanlaşdırır və lokal təkrar olunma riskini azaldır.

Dr. Kamran Beydullayev
Kamran Bedullayev

Bunlar da maraqlı ola bilər

 

 

Klatskin şişi

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, 0504063853

Kamran Beydullayev
Kamran Beydullayev

Klatskin şişi nədir?

Sağ və sol qaraciyər axarlarının birləşib ümumi qaraciyər axarı əmələ gətirdiyi nahiyədə -qaraciyər qapısında  yaranan xərcəng şişi Klatskin şişi adlanır. Öd yollarından inkişaf edən xərcəng xəstəliyi xolangiokarsinoma adlanır. Bunun da 70%-ə qədəri Klatskin şişi olur.

Öd yollarında kəskin və xroniki proseslərə səbəb ola bilən bir çox xəstəliklər bu nahiyədə xərcəng əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər. Bunlara Birincili sklerozlaşan xolangit, Karol xəstəliyi, Pankreas axarının abnormal açılması nəticəsində olan refluks, parazit infeksiyası, öd yollarında olan daş və sairə xəstəliklər aid ola bilər. Adətən 60 yaşdan sonra rastgəlmə tezliyi artır.

Klatskin şişinin ilkin mərhələləri əlamətsiz keçir. Xəstəlik inkişaf etdikcə əlamətlər əmələ gəlir. Bu əlamətlər qarında ağrı, izah edilə bilməyən çəki itkisi, ümumi zəiflik, qaşınma, sarılıq ola bilər.  Metastazlar olduqda buna uyğun əlamətlər də əmələ gələ bilər.

Klatskin şişinin diaqnozu adətən radioloji üsullarla qoyulur. Ultrasəs müayinə ilkin vasitə kimi istifadə edilə bilər. Lakin tam dəqiq görüntü və əməliyyat üçün lazım olan informasiya KT müayinə nəticəsində alına bilər. Endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya diaqnoz qoyulmasında yararlı ola bilər. Bu həm də biopsiya üçün istifadə edilir. Laborator müayinələrdən CA 19-9 onkomarkerinin yüksəlməsi xolangiokarsinomaya işarədir. Amma bu bütün hallarda yüksəlmir. Qaraciyərin laborator göstəricilərinin dəyişməsi şişin ölçüsü ilə və öd yollarını blok etməsi ilə bağlı olur.

Klatskin şişi
Klatskin şişinin klassifikasiyas

Klatskin şişinin müalicəsinin məqsədi şişi kəsib çıxartmaq və öd yollarının davamlılığını bərpa etməkdir. Xəstəliyin ilkin mərhələlərdə diaqnozu bu xəstəlikdən tam sağalmaq üçün şans verir. Cərrahi əməliyyatdan başqa radioterapiya və kimyəvi terapiya da istifadə edilə bilər. Müalicənin effektivliyi şişin hansı mərhələdə aşkarlanmasından asılıdır. Şişin çox böyük ölçülərində bu müalicə çox da faydalı olmur.

Əməliyyat zamanı şiş tam sağlam toxumalar səviyyəsindən kəsilib çıxarılmalıdır. Bu halda qaraciyərin quyruqlu payının kəsilib çıxarılması da bu prinsipı əməl etməyə kömək edir.

Əməliyyat mümkün olmadıqda ödün axınını təmin etmək üçün plastik və metal stentlər qoyula bilər. Bu həm ERXP, həm də invaziv radioliji metodla qoyula bilər.

Perkutan transhepatik kateter ödün xaricə axmasına kömək edə bilər və palliativ tədbirlərin bir hissəsidir.

perkutan transhepatik kateter
hepatikoyeyunostomiya

Xəstəlik gec mərhələlərdə aşkarlandığı üçün proqnoz çox da sevindirici deyil. Əməliyyat oluna bilən xəstələr üçün 30%-ə qədər  xəstəlikdən tam xilas olmaq şansı var.

P.S. Bu şişlərin müalicəsi qaraciyər transplantasiya mərkəzlərində aparılmalıdır. Əməliyyat kifayət qədər tələbkardır, müxtəlif ağırlaşmalarla müşahidə edilə bilər. Qaraciyər əməliyyatları ilə müntəzəm məşğul olan komandalaraın bu şişlə mübarizədə daha uğurlu olması ehtimal daha yüksəkdir. Orqan transplantasiya mərkəzi olaraq bu cür xəstələrə müalicə üçün müraciət etməyi təklif edə bilərik.

Klatskin şişi
Kamran Beydullayev

Bunlar da maraqlı ola bilər.

 

 

Böyrək Transplantasiyası, əməliyyatdan sonrakı 1-ci gün

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, 0504063853

Böyrək köçürülməsi
Dr. Kamran Beydullayev

Böyrək transplantasiyasından sonra 3 aya qədər müddət çox vacibdir. Bu müddəti uğurla keçirən xəstələr adətən qreftn uzun müddət yaşamasına ümüd edə bilər. əməliyyatdan sonra cərrahi və terapevtik tədbirlər birgə aparılmalıdır. Əsas cərrahi problemlər 1-ci gün ərzində baş verə bilər. Xəstələr adətən 1 həftəsində evə yazılır. Ilk 3 ay isə kəskin tədd olma prosesinin ən çox baş verdiyi dövrdür.

Əməliyyatdan sonra birinci gün.

Əməliyyatdan sonta xəstəyə əməliyyatətrafı dövrdə xəstənin müşahidə olunmasında və sidik ifrazının tənzimlənməsində təcrübəsi olan transplnatasiya komandası nəzarət edir. Təbii ki, ilkin olaraq xəstənin hemodinamik vəziyyəti və tənəffüsün stabillliyi təmin edilir. Xəstə ekstubasiya edilir və oyadılır. Xəstənin əməliyyat dövründə yazıları nəzərdən keçirilir, xəstənin qan itirməsi, maye itkiləri nəzərdən keçirilir və korreksiya edilməyə çalışılır. Əməliyyat zamanı istifadə edilən immunosuppressor dərmanlar üçün protokol doldurulmalıdır. Əməliyyatın detalları sənədləşdirilir.

Xəstələr monitora qoşulur və vital əlamətləri davamlı nəzarətdə olur. Birinci sutka ərzində resipientin qəbul etdiyi maye və çlxan maye hər saat hesablanır. Xəstələr hər gün çəkilir. Hər saat xəstə  veziyyətinin deyişilməsi, öskürdülməsi və dərindən nəfəs alınması üçün həvəsləndirilməlidir. Birinci günün sonunda xəstə yataqdan qaldırılır və ondan sonrakı hər gün aktivliyi daha da artırılır.Birinci sutka ərzində 2 dəfə sarğı dəyişilir. Xəstənin fistula olan qolunda heç bir təzyiq ölçülməsi və kanyula qoyulması ola bilməz. Sidik ifrazı saata 50ml dən az və ya 200ml dən çox olduqda transplant nefroloq məlumatlandırılmalıdır. Təzyiq 180mm.c. s. dan çox və ya 110 mm. C.s. dan az olduqda nefroloqa məlumat verilməlidir. Birinci sutka ərzində adətən qida qəbulu olmur. Hər 6 saatdan bir Qanın ümumi analizi, elektrolitlər, kreatinin, şəkər ölçülür. Calsineurininhibitorlarının səviyyəsi  birinci sutkanın sonunda ölçülür.

Böyrək köçürülməsi
böyrək transplantasiyası

Resipientin hemodinamik göstəricilərinin qiymətləndirilməsi çox vacibdir. Bu həm qreftin funksiyasını optimallaşdırmağa kömək edir, həm də sidik ifrazı az olduqda onun səbəbini araşdırmağa kömək edir. Xroniki böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə yüksək təzyiq tez tez rast gəlinir. Transplant komandası resipientin əməliyyatdan öncəki təzyiqi və təzyiq dərmanları ilə tanış olmasıdır. Yüksək arterial təzyiq anastomoz qaçağı riskini artırır və beyin damar problemləri yarada bilər. Təzyiqin aşağı olması isə öz növbəsində kəskin tubular nekroz riskini artırır və eləcə də damarlarda trombların əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər.Nifedipine bu xəstələrdə təzyiqi salmaq üçün çox istifadə edilən dərmanlardır. Labetalol isə təzyiq 180mm.c.s. dan çox olduqda və digər dərmanlara cavab vermədikdə istifadə edilir. Mərkəzi venoz təzyiqin ölçülməsi də xəstənin maye balansı haqqında fikir yürütməyə kömək edir.

Resipientin maye balansını saxlamaq üçün bir neçə faktoru nəzərə almaq lazımdır. Xəstənin nə bədənində nə artıq mayenin olmasının nə əskin olmasın faydası yoxdur. Ona görə də maye balansı euvolemik vəziyyətdə olmalıdır. Köçürülən maye adətən xəstənin saatlıq sidik ifrazına əsaslanır. Hər saat xəstələrdə 50ml ətrafında hiss edilməyən maye itkisinin də olduğunu nəzərə almaq lazımdır. Hissolunmayan maye itkisi adətən 5% li qlukoza məhlulu ilə, sidiklə itən maye isə fizioloji məhlulla qaytarılır.

Sidik ifrazının pozulması qreftin perfuziyasından, prenximal vəuroloji faktorlardan asılıdır. Xəstənin nativ böyrəklərinin verdiyi sidiyin miqdarını bilmək çox vacibdir. Bu qreftin funksiyasını qiymətləndirməyə imkan verir. Canlı donorlardan olunan böyrək transplantasiyası zamanı ilkin dövrlərdə oliquriya çox az rast gəlinir. Çünki bu əməliyyat zamanı işemiya vaxtı çox qısa olur. Ona görə də əgər bu baş verərsə təcili resipientin böyrəyinin perfuziyası haqqında düşünmək lazım gəlir. Əməliyyatdan sonra diurezi artırmaq üçün bəzi tədbirlər görülə bilər. Bəzi mərkəzlər calsineurin inhibitorlarını birinci sutka ərzində təyin etməyi məsləhət görmürlər. Bəzən isə 1-4mkq\kq dozada dopamin təyin edilməsi fayda verir. Əməliyyatdan sonrakı dövr üçün oliquriya sidik 50ml dən az olduqda hesab edilir. Sidik ifrazını qiymətləndirməzdən əvvəl sidik kateteri yaxşıca yuyulmalı və resipientin maye balansı qaydasında olmalıdır. Əgər bunlar qaydasındadırsa o zaman xəstəyə 160mq –a qədər furosemid verilə bilər. Bu da kömək etməsə dializ lazım ola bilər. Xəstə hipovolemik olduqda isə 500ml izotonik məhlul bonus şəklində yeridilə bilər. Bəzən xəstənin maye balansını dəqiq qiymətləndirmək olmur. Bu zaman ehtiyatla bir qədər maye verib arxası ilə furosemid etmək faydalı olur.

Sidik ifrazını artırmaq üçün tədbirlər fayda vermədikdə təcili xəstənin bu vəziyyətinə səbəb ola biləcək şərtləri aydınlaşdırmaq üçün diqnoz üsullarından istifadə edilir. Doppler USM çox effektli müayinə metodu hesab edilə bilər. Böyrəyə qan dövranı təyin edilmədikdə təcili cərrahi əməliyyata ehtiyac olur.

Bəzən əməliyyatdan sonra resipient həddən çox sidik verməyə başlayır. Saata 500ml dən çox sidik verdikdə buna poliuriya deyirik. Bu xəstələr adətən hipervolemik vəziyyətdə olurlar və onlara maye köçürülməsi itirilən maye ilə çox sıx şəkildə uyğunlaşdırılmalıdır. Elektrolit itkilərinə də fikir verilməlidir, lazım olduqda kalium və kalsium bərpa edilməlidir.

Bəzən əməliyyatdan sonra xəstələrdə qanaxma da ola bilər. Bunu drenajdan gələn qanla, qanda hemoqlobinin və hemotokritin səviyyəsinin düşməsi ilə, böyrək ətrafında əməl gəlmiş hematomanı əməliyyat nahiyədində şişkinliklə və ya USM ilə təyin etməklə aşkar etmək olur. Bəzən təkrar əməliyyata ehtiyac olur, bəzən isə hematoma özü sıxaraq qanı saxlayır. Lazım olduqda transfuziya da olunur.

Bunlar da maraqlı ola bilər.

 

Öd yollarının yatrogen zədələnmələri və müalicəsi.

Op.Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, 0504063853

Yatrogen öd yolları zədələnmələri mədə bağırsaq cərrahiyəsinin ciddi problemlərindən biri olaraq qalır. Onların baş verməsinin ən çox rast gəlinən səbəbi dünyada ən çox icra edilən laparoskopik xolesistektomiya (http://virtualklinika365.com/?p=223 ) əməliyyatlarıdır. Erkən və dəqiq diaqnoz bu zədələnmələrdə cərrahlar üçün çox vacibdir, çünki erkən diqnoz qoyulub tədbir görülmədikdə ağırlaşmalar kifayət qədər ciddi olur. Bu ağırlaşmalara qaraciyər sirrozu,  qaraciyər çatışmazlığı və ölüm aiddir. Öd yollarının zədələnmələri üçün uyğun müalicə metodunun seçilməsi çox əhəmiyyətlidir, çünki bu ciddi ağırlaşmaların qarşısını alır və xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır. Lakin yatrogen öd yolları zədələnmələrində hansı müalicə üsulunun seçilməsi hələ müzakirə olunmaqdadır. İlkin olaraq endoskopik üsulun seçilməsi məsləhət görülür, bu üsul fayda vermədikdə isə müxtəlif cərrahi proseduralar təklif edilir. Əməliyytların məqsədi ödün həzm traktına axınını təmin etməkdir.

İlk dəfə yatrogen öd yolları zədələnməsini Sprengel 1891 ci ildə təsvir etmişdir. O həm də ilk dəfə xoledoxoduodenostomiya əməliyyatını həyata keçirmişdir. Bu dövrdə bundan başqa xoledoxoxoledoxostomiya, xoledoxoenterostomiya (xoledoxun kolona anastomoz edilməsi) əməliyytaları təsvir edilmişdir. Birinci Roux en Y hepatikoyeyunostomiya 1908 ci ildə icra edilmişdir.

Öd yollarının xoşxassəli strikturasının (daralmasının) 95% nin səbəbi öd yolları zədələnmələridir. Öd yollarının yatrogen zədələnmələrini iki qrupa bölmək olar. Birinci qrupa öd yollarında və öd kisəsində aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr, digərinə isə başqa orqanlarda aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr ( hemihepatektomi, mədənin rezeksiyası, Vipple prosedurası və s.) aiddir. Ən çox isə öd kisəsi əməliyyatlarında rast gəlinir. Son dövrlərdə yatrogenik öd yolları zədələnmələri 2 dəfə artmışdır. Bunun da elə səbəbi laparoskopik xolesistektomiyaların geniş yaylmasıdır.

Bəzi faktorlar var ki, bunlar öd yollarının yatrogen zədələnmələri riskini artırır. Bunlara öd kisəsinin və hepatoduodenal bağın kəskin və iltihabi xəstəliyi, artıq çəki, yağlı hepatoduodenal bağ, əməliyyat zamanı aydın olmayan görünüş, kişi cinsli xəstələr, əməliyyat zamanı qanaxma epizodları, və xolesistektomiyadan öncə uzun müddət ağrıların olması aiddir. Öd yollarının və hepatik arteriyaların anatomik variasiyaları öd yolları zədələnmələri riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bu hallarda öd yolları zədələnmələrinin əsas səbəbi adətən ümumi qaraciyər axarının öd kisəsi axarı kimi qəbul edilərək manipulyasiyaya məruz qalması olur. Öd yollarının həddən artıq disseksiyası onların strikturasına səbəb ola bilər. Bu ona gələn qan damarlarının zədələnməsi ilə bağlı olur.

Yatrogen öd yolları zədələnmələri ən çox hansı əlamətlərlə üzə çıxır?

Ən çox rast gəlinən əlamətlər sarılıq, yüksək hərarət, üşütmə və epiqastral ağrıdır. Zədələnmənin tipindən asılı olaraq iki əlamətlər iki şəkildə üzə çıxır. Əgər qaraciyərltı nahiyyə yaxşı drenaj olunubsa o zaman drenajdan əhəmiyyətli miqdarda öd gəlməsi ilə müşahidə olunur. Əgər drenaj yoxdursa o zaman bilioma əmələ gəlir, abses formalaşır, xəstədə üşütmə, qızdırma və ağrılar əmələ gəlir. Bu qrup xəstələrdə sarılıq əmələ gəlmir. Digər qrup xəstələrdə isə biliar striktura əmələ gəlir və sarılıq əsas əlamət kimi üzə çıxır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinə diaqnoz qoymaq üçün radioloji və laborator müayinələrdən istifadə edilir. Radioloji müayinələrə USM, ERXP, KT, MRXP aiddir.  Ümumilikdə zədələrin 85% i ilkin cərrahi əməliyyat zamanı aşkar olunmur.

Bismut şkalası bu zədələnmələri klassifikasiya etmək üçün ən sadə və faydalısıdır. Bu klassifikasiya proqnoz üçün çox faydalıdır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinin terapevtik və cərrahi müalicə üsulları var. Terapevtik üsullara radioloji və endoskopik yolla müalicələr daxildir. Terapevtik yol ilkin seçim üsulu kimi qəbul olunmuşdur. Bu yolla müalicə effektli olmadıqda cərrahi üsulla müalicəyə cəhd olunur. Tədqiqatlara görə radioloji üsulla zədələnmiş öd yollarına stentin qoyulması 40-85% hallarda effektli olur. Radioloji üsulun ağırlaşmaları qanaxma, öd qaçağı, xolangit ola bilər. Bundan başqa pnevmotoraks, bilioplevral fistula, yaxınlıqdakı qarındaxili orqanların zədələnməsinə də rast gəlinir. Ümumilikdə radioloji müalicə metodu cərrahiyədən daha çox ağırlaşmalara səbəb olur. Adətən bu üsul çox yüksək səviyyədə olan öd yolu darlığında və ya çox kiçik ölçülü öd yolları olduqda məsləhət görülür.

ERXP (endoskopik retroqrad xolangioqrafiya) isə ən çox istifadə edilən qeyri cərrahi müalicə üsuludur.  (http://virtualklinika365.com/?p=246  ) Tədqiqatlar bu üsulun effektivliyinin 72% ə qədər ola biləcəyini göstərir. Bu ən effektli üsul olan cərrahiyyə ilə (83%) müqayisə oluna bilər. Endoskopik müalicə taktikası ERXP vasitəsi ilə genişləndirilmiş öd yoluna protez stentlərin qoyulmasından ibarətdir. Bu üsulun ağırlaşmaları da cərrahi üsulla müqayisə oluna bilər (35 vs 26 %). Ən çox rast gəlinən ağırlaşmaları xolangit, pankreatit, protezin mənfəzinin tutulması, protezin yerini dəyişməsi, öd axarının perforasiyasıdır. Bu üsul xoşxassəli strikturalarda və cərrahi üsul qarantili olmadıqda istifadə edilir.

Cərrahi üsulun əsas məqsədi öd yollarını rekonstruksiya etmək və ödün həzm traktına axınını bərpa etməkdir. Bu istiqamətdə müxtəlif üsullar təklif edilmişdir. Roux en Y, uc uca biliar anastomoz və s. . Əgər laparoskopik xolesistektomiya zamanı cərrah öd yolunu zədələdiyini hiss edərsə o zaman gecikdirmədən əməliyyatdaxili xolangioqrafiya çəkilməli və əməliyyat açıq üsula çevrilməlidir. Zədələnmənin bərpası təcrübəli hepatobiliar cərrah tərəfindən icra edilməlidir. Əgər belə mütəxəssis (  http://virtualklinika365.com/?page_id=110 ) klinikada yoxdursa, o zaman qarın boşluğu adekvat drenaj edilib xəstə uyğun mərkəzə köçürülməlidir. Əsas öd yoluna açılmayan 2-3mm dən kiçik öd yolları bağlanmalıdır ki, sonralar öd qaçağı olmasın. Bundan böyük ölçülü öd yolları isə anastomoz edilməlidir. Çünki onlar böyük bir seqmenti drenaj edir. Ümumi qaraciyər axarının və xoledoxun kəsilməsi uc uca sorulan saplarla birincili anastomoz oluna bilər, bir şərtlə ki, anastomoz tozumaların gərginliyi altında qoyulmasın. Bu zaman T şəkilli borudan istifadə etmək də olar, etməmək də. Ədəbiyyata əsaslansaq T şəkilli boruların qoyulması daha çox faizlə strikturaların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Əgər öd axarının bir hissəsi rezeksiya edilibsə gərginlik altında anastomoz qoyulmasına ehtiyac yoxdur. Bu zaman Roux en Y metodu ilə hepatikoyeyunal anastomoz qoyulmalıdır.  Anastomoz üçün tələb olunan şərtlər anastomoz kənarlarının sağlam, iltihabdan, fibros prosesindən, işemiyadan kənar olmasıdır. Anastomoz tək qatla sorulan saplarla qoyulur. Roux en Y üsulu ile hepatikoyeyunostomiya hal hazırda ən çox istifadə edilən rekonstruksiya üsuludur.

Sizin üçün maraqlı ola bilər

Öd yollarının zədələnmələri, öd qaçaqları zamanı müalicə taktikası    http://virtualklinika365.com/?p=246

Öd yollarının xoşxassəli strikturası və müalicəsi     http://virtualklinika365.com/?p=304

Qaraciyər zədələnmələrində dərəcələnmə sistemi    http://virtualklinika365.com/?p=227

 

 

 

 

Dr. Kamran Beydullayevin bloqu

Bu bölmədə Dr. Kamran Beydullayevin yazılarını oxuya bilərsiniz.