Öd yollarının yatrogen zədələnmələri və müalicəsi.

Op.Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, 0504063853

Yatrogen öd yolları zədələnmələri mədə bağırsaq cərrahiyəsinin ciddi problemlərindən biri olaraq qalır. Onların baş verməsinin ən çox rast gəlinən səbəbi dünyada ən çox icra edilən laparoskopik xolesistektomiya (http://virtualklinika365.com/?p=223 ) əməliyyatlarıdır. Erkən və dəqiq diaqnoz bu zədələnmələrdə cərrahlar üçün çox vacibdir, çünki erkən diqnoz qoyulub tədbir görülmədikdə ağırlaşmalar kifayət qədər ciddi olur. Bu ağırlaşmalara qaraciyər sirrozu,  qaraciyər çatışmazlığı və ölüm aiddir. Öd yollarının zədələnmələri üçün uyğun müalicə metodunun seçilməsi çox əhəmiyyətlidir, çünki bu ciddi ağırlaşmaların qarşısını alır və xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır. Lakin yatrogen öd yolları zədələnmələrində hansı müalicə üsulunun seçilməsi hələ müzakirə olunmaqdadır. İlkin olaraq endoskopik üsulun seçilməsi məsləhət görülür, bu üsul fayda vermədikdə isə müxtəlif cərrahi proseduralar təklif edilir. Əməliyytların məqsədi ödün həzm traktına axınını təmin etməkdir.

İlk dəfə yatrogen öd yolları zədələnməsini Sprengel 1891 ci ildə təsvir etmişdir. O həm də ilk dəfə xoledoxoduodenostomiya əməliyyatını həyata keçirmişdir. Bu dövrdə bundan başqa xoledoxoxoledoxostomiya, xoledoxoenterostomiya (xoledoxun kolona anastomoz edilməsi) əməliyytaları təsvir edilmişdir. Birinci Roux en Y hepatikoyeyunostomiya 1908 ci ildə icra edilmişdir.

Öd yollarının xoşxassəli strikturasının (daralmasının) 95% nin səbəbi öd yolları zədələnmələridir. Öd yollarının yatrogen zədələnmələrini iki qrupa bölmək olar. Birinci qrupa öd yollarında və öd kisəsində aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr, digərinə isə başqa orqanlarda aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr ( hemihepatektomi, mədənin rezeksiyası, Vipple prosedurası və s.) aiddir. Ən çox isə öd kisəsi əməliyyatlarında rast gəlinir. Son dövrlərdə yatrogenik öd yolları zədələnmələri 2 dəfə artmışdır. Bunun da elə səbəbi laparoskopik xolesistektomiyaların geniş yaylmasıdır.

Bəzi faktorlar var ki, bunlar öd yollarının yatrogen zədələnmələri riskini artırır. Bunlara öd kisəsinin və hepatoduodenal bağın kəskin və iltihabi xəstəliyi, artıq çəki, yağlı hepatoduodenal bağ, əməliyyat zamanı aydın olmayan görünüş, kişi cinsli xəstələr, əməliyyat zamanı qanaxma epizodları, və xolesistektomiyadan öncə uzun müddət ağrıların olması aiddir. Öd yollarının və hepatik arteriyaların anatomik variasiyaları öd yolları zədələnmələri riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bu hallarda öd yolları zədələnmələrinin əsas səbəbi adətən ümumi qaraciyər axarının öd kisəsi axarı kimi qəbul edilərək manipulyasiyaya məruz qalması olur. Öd yollarının həddən artıq disseksiyası onların strikturasına səbəb ola bilər. Bu ona gələn qan damarlarının zədələnməsi ilə bağlı olur.

Yatrogen öd yolları zədələnmələri ən çox hansı əlamətlərlə üzə çıxır?

Ən çox rast gəlinən əlamətlər sarılıq, yüksək hərarət, üşütmə və epiqastral ağrıdır. Zədələnmənin tipindən asılı olaraq iki əlamətlər iki şəkildə üzə çıxır. Əgər qaraciyərltı nahiyyə yaxşı drenaj olunubsa o zaman drenajdan əhəmiyyətli miqdarda öd gəlməsi ilə müşahidə olunur. Əgər drenaj yoxdursa o zaman bilioma əmələ gəlir, abses formalaşır, xəstədə üşütmə, qızdırma və ağrılar əmələ gəlir. Bu qrup xəstələrdə sarılıq əmələ gəlmir. Digər qrup xəstələrdə isə biliar striktura əmələ gəlir və sarılıq əsas əlamət kimi üzə çıxır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinə diaqnoz qoymaq üçün radioloji və laborator müayinələrdən istifadə edilir. Radioloji müayinələrə USM, ERXP, KT, MRXP aiddir.  Ümumilikdə zədələrin 85% i ilkin cərrahi əməliyyat zamanı aşkar olunmur.

Bismut şkalası bu zədələnmələri klassifikasiya etmək üçün ən sadə və faydalısıdır. Bu klassifikasiya proqnoz üçün çox faydalıdır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinin terapevtik və cərrahi müalicə üsulları var. Terapevtik üsullara radioloji və endoskopik yolla müalicələr daxildir. Terapevtik yol ilkin seçim üsulu kimi qəbul olunmuşdur. Bu yolla müalicə effektli olmadıqda cərrahi üsulla müalicəyə cəhd olunur. Tədqiqatlara görə radioloji üsulla zədələnmiş öd yollarına stentin qoyulması 40-85% hallarda effektli olur. Radioloji üsulun ağırlaşmaları qanaxma, öd qaçağı, xolangit ola bilər. Bundan başqa pnevmotoraks, bilioplevral fistula, yaxınlıqdakı qarındaxili orqanların zədələnməsinə də rast gəlinir. Ümumilikdə radioloji müalicə metodu cərrahiyədən daha çox ağırlaşmalara səbəb olur. Adətən bu üsul çox yüksək səviyyədə olan öd yolu darlığında və ya çox kiçik ölçülü öd yolları olduqda məsləhət görülür.

ERXP (endoskopik retroqrad xolangioqrafiya) isə ən çox istifadə edilən qeyri cərrahi müalicə üsuludur.  (http://virtualklinika365.com/?p=246  ) Tədqiqatlar bu üsulun effektivliyinin 72% ə qədər ola biləcəyini göstərir. Bu ən effektli üsul olan cərrahiyyə ilə (83%) müqayisə oluna bilər. Endoskopik müalicə taktikası ERXP vasitəsi ilə genişləndirilmiş öd yoluna protez stentlərin qoyulmasından ibarətdir. Bu üsulun ağırlaşmaları da cərrahi üsulla müqayisə oluna bilər (35 vs 26 %). Ən çox rast gəlinən ağırlaşmaları xolangit, pankreatit, protezin mənfəzinin tutulması, protezin yerini dəyişməsi, öd axarının perforasiyasıdır. Bu üsul xoşxassəli strikturalarda və cərrahi üsul qarantili olmadıqda istifadə edilir.

Cərrahi üsulun əsas məqsədi öd yollarını rekonstruksiya etmək və ödün həzm traktına axınını bərpa etməkdir. Bu istiqamətdə müxtəlif üsullar təklif edilmişdir. Roux en Y, uc uca biliar anastomoz və s. . Əgər laparoskopik xolesistektomiya zamanı cərrah öd yolunu zədələdiyini hiss edərsə o zaman gecikdirmədən əməliyyatdaxili xolangioqrafiya çəkilməli və əməliyyat açıq üsula çevrilməlidir. Zədələnmənin bərpası təcrübəli hepatobiliar cərrah tərəfindən icra edilməlidir. Əgər belə mütəxəssis (  http://virtualklinika365.com/?page_id=110 ) klinikada yoxdursa, o zaman qarın boşluğu adekvat drenaj edilib xəstə uyğun mərkəzə köçürülməlidir. Əsas öd yoluna açılmayan 2-3mm dən kiçik öd yolları bağlanmalıdır ki, sonralar öd qaçağı olmasın. Bundan böyük ölçülü öd yolları isə anastomoz edilməlidir. Çünki onlar böyük bir seqmenti drenaj edir. Ümumi qaraciyər axarının və xoledoxun kəsilməsi uc uca sorulan saplarla birincili anastomoz oluna bilər, bir şərtlə ki, anastomoz tozumaların gərginliyi altında qoyulmasın. Bu zaman T şəkilli borudan istifadə etmək də olar, etməmək də. Ədəbiyyata əsaslansaq T şəkilli boruların qoyulması daha çox faizlə strikturaların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Əgər öd axarının bir hissəsi rezeksiya edilibsə gərginlik altında anastomoz qoyulmasına ehtiyac yoxdur. Bu zaman Roux en Y metodu ilə hepatikoyeyunal anastomoz qoyulmalıdır.  Anastomoz üçün tələb olunan şərtlər anastomoz kənarlarının sağlam, iltihabdan, fibros prosesindən, işemiyadan kənar olmasıdır. Anastomoz tək qatla sorulan saplarla qoyulur. Roux en Y üsulu ile hepatikoyeyunostomiya hal hazırda ən çox istifadə edilən rekonstruksiya üsuludur.

Sizin üçün maraqlı ola bilər

Öd yollarının zədələnmələri, öd qaçaqları zamanı müalicə taktikası    http://virtualklinika365.com/?p=246

Öd yollarının xoşxassəli strikturası və müalicəsi     http://virtualklinika365.com/?p=304

Qaraciyər zədələnmələrində dərəcələnmə sistemi    http://virtualklinika365.com/?p=227

 

 

 

 

Dr. Kamran Beydullayevin bloqu

Bu bölmədə Dr. Kamran Beydullayevin yazılarını oxuya bilərsiniz.