Posted on

Kəskin xolesistit- əməliyyatın zamanlanması

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, əlaqə nömrəsi 0504063853

Kamran Beydullayev
laparoskopik xolesistektomiya

Kəskin xolesistit – öd kisəsinin kəskin iltihablaşması xəstəliyi ümumi cərrahların tez tez qarşılaşdığə bir situasiyadır. Bütün dünyada bu xəstəliklə adətən ümumi cərrahlar məşğul olurlar. Çox nadir hallarda bu xəstələr hepatobililiar cərrahlara istiqamətləndirilir. Kəskin xolesistit əksər hallarda çərrahi müdaxilə ilə müalicə edilir və bu müdaxilə laparoskopik üsul ilə icra edilir. Daha əvvəllər kəskin xolesistit zamanı cərrahlar açıq xolesistektomiya məsləhət görürdülər. Hətta kəskin xolesistit laparoskopik əməliyyat üçün əks göstəriş şayılırdı. Sonralar məlumatlar toplandıqca laparoskopik xolesistektomiyanın bu vəziyyətlər üçün olduğundan artıq risk daşımadığı müəyyən edildi və hal hazırda başqa əks göstəriş olmadıqca bu əməliyyat laparoskopik üsulla icra edilir.

öd kisəsi əməliyyatı
laparoskopik xolesistektomiya

Bəs əməliyyat nə zaman icra edilməlidir?

Bu sual qəribə görsənsə də bu xəstəliklə yaxından tanış olan professionallar bu sualın nədən yarandığını yaxşı bilir. Öd kisəsində kəskin iltihab başladıqdan 3 sutka müddətinə qədər öd kisəsinin toxumaları çox da dəyişikliyə uğramır, öd kisəsi ətrafında iltihab olmur. 3 gündən sonra isə öd kisəsində kəskin iltihabın bütün elementlərini müşahidə etmək mümkündür. Öd kisəsinin divarı kəskin qalınlaşmış, iltihablı, bəzən qanqrenoz olur. Paravezikal iltihab kisəni ətraf toxumalara birləşdirir. Xəstənin ümumi vəziyyətində də dəyişikliklər olur. Öd kisəsi əməliyyatı zamanı Kalot üçbucağının disseksiyası zamanı bir birinə çox yaxın olan qaraciyər qapısı elementlərinin bu iltihabi proses nəticəsində identifikasiyasının çətinləşməsi onların zədələnmə riskini də artıra biləcəyi ehtimal edilir. Əgər konservativ müalicə olarsa öd kisəsi və ətraf toxumalarda olan iltihab 4-6 həftədən tez keçməz. Ona görə də cərrahlar öd kisəsi iltihabına görə 3 kritik zamanı nəzərlərində saxlayırlar:

  • 72 saata qədər olan müddət
  • 3 cü sutkadan 6 həftəyə qədər olan müddət
  • 6 həftədən sonra

Əvvəllər belə hesab edirdilər ki, əgər xəstə kəskin xolesistit diaqnozu qoyulan zaman ilk əlamətlərin başlanmasından 3 sutkadan az keçibsə ən yaxşı müalicə taktikası bu halda cərrahi əməliyyatdır. Əgər 3 sutkadan çox keçibsə cərrahi əməliyyatda yarana biləcək çətinlikləri nəzərə alıb konservativ müalicə tətbiq edilməlidir. Əgər müalicə effekli alınarsa cərrahi əməliyyat üçün 6 həftə gözləmək olar, əgər xəstəlik konservativ müalicəyə refraktor olarsa o zaman yenə də cərrahi əməliyyat edilə bilər.

Amma yenə də son zamanlar yığılan çoxsaylı məlumatlar cərrahların bu fikir üzərində ümumi konsensusa gələ bilməməsinə səbəb olmuşdur. Tədqiqatlar göstərir ki, hətta texniki çətin olan müddətdə (3 sutka – 6 həftə arası) edilən əməliyyatlar zamanı ağırlaşmalar, laparoskopik əməliyyatın açığa keçmək göstəricisi, xəstənin yatış müddətinin uzanması və s. digər vaxtı edilən əməliyyatlardan fərqli deyildir. Ona görə də çox mərkəzlər bu zaman bölgüsünə əməl eləmədən xəstə anesteziya üçün uyğun olduğu vaxtda əməliyyat etməyi üstün tutur. Hətta kəskin iltihablaşmış öd kisəsi divarlarının ödemləşməsinin toxumaların disseksiyasını daha əlverişli etməsini söyləyirlər.

Laparoskopik Xolesistektomiya

Kəskin xolesistitlə məşğul olan mərkəzlər bu protokolların hər hansı birini seçə bilər. Amma nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, 1 ci halda konservativ müalicə zamanı kəskin xolesistitin digər ağırlaşmalarının olma ehtimalı da var. 2 ci halda isə kəskin iltihablaşmış xolesistit zamanı bu əməliyyatı icra etmək üçün təcrübəli cərrahın olması vacibdir. Xəstənin ümumi vəziyyəti isə hər bir halda nəzərə alınmalıdır.

Op. Dr. Kamran Beydullayev
Dr. Kamran Beydullayev

Bunlar da maraqlı ola bilər

 

Posted on

Rezident Cərrah laparoskopik xolesistektomiya icra edərsə

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, 0504063853

Kamran Beydullayev
Kamran Beydullayev

Artıq bir neçə ildir ki, Azərbaycan tibb təhsilində rezidentura sistemi tətbiq edilir. Qərbdə çoxdan tətbiq edilən bu sistemdə artıq ümumi həkim ixtisası almış professionalların seçdikləri ixtisas üzrə uzmanlaşması təmin edilir. Əvvəllər istifadə edilən kliniki ordinatura və internatura sistemindən fərqli olaraq rezidentura daha uzun müddətdə keçilir. Həkimlərin 5 il müddətində öz ixtisasları üzrə böyük mərkəzlərdə professional mütəxəssislərlə birgə çalışması cərrahiyə kimi xüsusi vərdişlərin mənimsənilməsi üçün yetərincə təcrübə tələb edilən sahələrdə keyfiyyətli uzmanların yetişməsi üçün çox vacibdir. Rezidentlərin əməliyyat texnikasının artırılması üçün onlar zaman zaman əməliyyatda iştiraklarının statusunu artırırlar. Açıq əməliyyatla bərabər laparoskopik əməliyyatlarda da texniki vərdişlər rezident həkimin rezidentura müddətinin qurtarmasına qədər mənimsənilməlidir. Bu səbəbdən mərkəzimizdə də mütəxəssis cərrahların birbaşa əməliyyatda iştirakı olmaq şərti ilə rezident cərrahlara laparoskopik əməliyyatlar edilməsi üçün şərait yaradılır. Ən çox olunan laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatı rezidentlərin ən çox üzləşdiyi proseduradır. Bəs rezident cərrahların icra etdikləri laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatı nə qədər təhlükəsizdir?

Yaponiyada Qırmızı Xaç İşionomaki Hospitalında kəskin xolesistitə görə aparılan laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatlarının nəticələri müqayisə edilmişdir. 61 xəstədə retrospektiv olaraq kəskin xolesistitə görə əməliyyat olunmuş xəstələr araşdırılmışdır. Təcrübəli cərrahların nəzarəti altında bu əməliyyatlar rezidentlər tərəfindən icra edilmişdir. Əməliyyatətrafı ağırlaşmalar kontrol qrupla müqayisə edilmişdir. Rezident cərrahların icra etdikləri əməliyyatların müddəti digər qrupdan daha üzun olmuşdur. Xəstələrin qan itkisində, açıq əməliyyata keçmə göstəricisində, əməliyyatətrafı ağırlaşmaların olmasında və əməliyyatdan sonra xəstələrin xəstəxanada qalma müddətində əhəmiyyətli bir fərq olmamışdır. Yəni əməliyyat müddətini çıxmaq şərti ilə əməliyyatın təhlükəsizliyi və müalicə effektləri təcrübəli cərrahların icra etdikləri əməliyyatlardan heç nə ilə fərqlənməmişdir. Nəticədə onlar kəskin xolesistit zamanı təcrübəli cərrahın nəzarətində rezident cərrahların laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatının icra edilməyin mümkün olması və onların laparoskopik cərrahi texnikasının artırılması üçün vacib olması qənaətinə gəlinmişdir.

Lakin insanların kliniki eksperimentlərin obyektinə çevrilməməsi üçün rezidentlər laparoskopik əməliyyatlarda lazım olan ilkin psixomotor bacarıqları xəstələr üzərində deyil, cərrahi simulyatorların üzərində əldə etməlidirlər.

laparoskopik simulyator
laparoskopik simulyator

Müşahidə göstərir ki, onlar konkret və standart texnikaları öz təcrübəli həmkarları qədər dəqiq yerinə yetirə bilir. Onların standart olmayan situasiyalarda qərar qəbul etməkdə çətinlik çəkirlər ki, təcrübəli cərrahların əməliyyatda yaxından iştirakı bu problemi aradan qaldırmağa kömək edir. Bütün cəhdlərə baxmayaraq rezidentlər təhsil müddətini qurtardıqdan sonra belə onların laparoskopik əməliyyatlar üçün tam sərbəst və hazırlıqlı olduqlarını söyləmək çətindir. Onlar uzman kimi fəaliyyətə başladıqdan sonra belə müəyyən müddət lazım olur ki, onlar sərbəst qərar qəbul etməyə qədər özlərini arxayın hiss etsinlər.

Bunlar da maraqlı ola bilər

 

Posted on

Laparoskopik Xolesistektomiya nədir?

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, 0504063853

Kamran Beydullayev
Kamran Beydullayev
laparoskopik xolesistektomiya

Laparoskopik xolesistektomiya nədir?

Öd kisəsinin laparoskopik üsulla çıxarılmasına laparoskopik xolesistektomiya deyilir.  Laparoskopik üsul dedikdə minimal invaziv cərrahi üsul nəzərdə tutulur ki, bu əməliyyat zamanı video kameranın köməyindən və nazik alətlərdən istifadə edilir.

Laparoskopik cərrahi əməliyyat zamanı qarının divarında kiçik (0.5-1sm) kəsiklər aparılır və bu ölçülü diametrdə olan port adlanan boruşəkilli plastik ya metal instrumentlər bu kəsiklərdən qarın boşluğuna yerləşdirilir. Video kamera və nazik laparoskopik instrumentlər bu portlardan qarın boşluğuna yeridilir. Kamera qarın daxili orqanların görüntüsünü televizor monitoruna ötürür. Cərrah bu orqanları açıq cərrahi əməliyyatda olduğu kimi böyük cərrahi kəsikdən birbaşa deyil, monitorda görür. Video kamera cərrahın gözlərini əvəz edir və cərrah alınan görüntünün və digər instrumentlərin köməyi ilə əməliyyatı yerinə yetirir.

 

 

 

Minimal invaziv cərrahi əməliyyatın üstünlükləri əməliyyatdan sonra ağrıların az olması, sürətli bərpaolma vaxtı, xəstəxanada qalma müddətinin qısalması, tam aktivliyə daha erkən dönmə və daha kiçik ölçülü çapıq toxumasının olmasıdır. Əməliyyatdan sonra qarındaxili bitişmələrin də olması daha az olur.

öd kisəsi əməliyyatı – laparoskopik xolesistektomiya

Laparoskopik xolesistektomiya nə qədər təhlükəlidir?

Çox təhlükəsiz əməliyyat hesab edilir. Ümimi ağırlaşma olmaq ehtimalı 2%-in altındadır.

 

Laparoskopik xolesistektomiya necə həyata keçirilir?

  • Ümumi anesteziya altında aparılır
  • Göbək nahiyəsində 1sm ölçüdə kəsik aparılır, port və videokamera yerləşdirilir. Daha bir dənə 1sm-lik kəsik epiqastral nahiyədə edilir, digər iki 0.5sm kəsiklər isə sağ qabırğa altında edilir və bunlardan da instrumentləri daxil etmək üçün istifadə edilir.
  • Video kameranın görüntüsü ilə və instrumentlərin köməyi ilə öd kisəsi axarı və arteriyası bağlanıb kəsilir, kisə qaraciyərdən soyulub ayrılır.
  • Kisə 1sm lik portların birindən çıxarılır.
laparoskopik xolesistektomiya – öd kisəsi əməliyyatı

Bəzi hallarda əməliyyatı laparoskopik davam etmək olmur. Buna səbəb adətən qarın boşluğunda olan bitişmələr, öd kisəsi və öd yolları anatomiyasının aydın olmaması və əməliyyat zamanı qanaxma ola bilər. Əməliyyatın açıq üsula keçilməsinin əsas səbəbi xəstənin təhlükəsizliyini təmin etməkdir. Əməliyyatın açıq üsula keçməsinə təsir edən faktorlar adətən artıq çəkili xəstələr, xəstənin əvvəllər əməliyyat keçirməsi, əməliyyat daxili qanaxma olur.

Hansı ağırlaşmalar ola bilər?

Əməliyyat adətən ağırlaşmasız keçir. Amma 2% ehtimalla müxtəlif əməliyyatətrafı ağırlaşmaların olması riski var. Bunlara qanaxma, infeksiya, öd qaçağı və sairə aiddir. Əməliyyat zamanı öd kisəsi ətrafı orqanların zədələnməsi ehtimalı var. Bəzən xəstənin təkrar əməliyyata ehtiyacı olur.

öd kisəsi əməliyyatı
laparoskopik xolesistektomiya
öd kisəsi əməliyyatı
laparoskopik xolesistektomiya

 

 

 

 

 

 

Əməliyyatdan sonra xəstə xəstəxanada nə qədər qalır?

Xəstə qida qəbul etməyə başlayan kimi xəstəxanadan evə yazıla bilər. Bu adətən əməliyyatın səhərisi gün olur. Bəzi xəstələr hətta əməliyyat axşamı da evə gedirlər. Açıq əməliyyatda isə bu rəqəm 5 gündür.

laparoskopik xolesistektomiya

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bunlar da maraqlı ola bilər.

Posted on

Öd daşlarının səbəbləri

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, 0504063853

Öd daşının yaranma səbəblərinə çox faktorlar aid edilə bilər. Geniş şəkildə bu faktorları 3 qrupa bölmək olar:

  1. Metabolik
  2. İnfektiv
  3. Öd durğunluğu

Metabolik.

Ödlə çoxlu miqdarda xolesterol ifraz olunur. Xolesterol suda həll olmayan maddədir. Xolesterolun suda həll olmasını öd duzları və fosfolipidlər təmin edir. Onlarla birlikdə xolesterol molekulları micelle adlanan strukturlar əmələ gətirir ki, bu strukturların da yağ hissələri daxili tərəfdə, su xoşlayan hissələri isə kənar sərhədlərdə düzülür. Micelle strukturlar bu qabiliyyəti sayəsində suda həll olur. Ödün tərkibində xolesterolun miqdarı onları həll edə biləcək vəziyyətə gətirən öd duzları və fosfolipidlərdən çox olduqda öd kristalları əmələ gəlməyə başlayır. Bu cür öd həddən artıq doymuş, və ya litogenik öd adlanır. Yaş artdıqca, qadın cınsındə, artıq çəkisi olan adamlarda, kontroseptiv həblər qəbul edənlərdə, və bəzi dərmanların təsirindən ödün tərkibində olan xolesterolun miqdarı arta bilər. Eyni zamanda bəzi təsirlərdən xolesterolun həll olmasını asanlaşdıran öd duzları və fosfolipidlərin də miqdarı azala bilər. Məsələn, estrogen qəbulu buna səbəb ola bilər. Bu vəziyyətlərin hamısı öd daşlarının əmələ gəlmə riskini artırır. Buna baxmayaraq bu şərtlər olan bir xeyli insanlar var ki, onlarda öd daşları yaranmır. Bu da o deməkdir ki, öd daşlarının yaranması üçün başqa şərtlər də vardır.

Hemoliz olan xəstələrdə piqment daşları əmələ gəlir. Bu xəstələrdə bilirubinin miqdarı artır. Hereditary Spherocytos, oraqvari hüceyrə anemiyası. Talessemiya, malariya və ürəkdə olan protezlər səbəbindən qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanması bu vəziyyəti yarada bilir. Piqment daşlar həm də öd yolları daralmalarında əmələ gələ bilər.

İnfeksiya

Daş əmələ gəlmə prosesində infeksiyanın rolu tam aydın deyil. Adətən xəstələrdən götürülmüş daşlar steril olur. Amma bir sıra öd daşlarının mərkəzində mikroblar aşkarlana bilir. Helikobakter Pilori bakteriyasının antigeni tərkibində daş olan bir sıra öd kisələrində tapılmışdır.

Öd durğunluğu

Bəzi vəziyyətlərdə öd kisəsinin yığılma qabiliyyəti azalır. Bunlara hamiləlik dövründə esterogen səbəbindən, və trunkal vaqotomiya ( azan sinirin kəsilməsi) zamanı baş verən vəziyyətləri misal göstərmək olar. Bu vəziyyətlərin hamısında öd daşının rastgəlmə ehtimalları yüksəkdir. Uzun müddət parenteral qidalanmada ( xəstə ağızdan deyil damardan qidalanır) olan xəstələrdə öd daşları tez tez rast gəlinir. Ağızdan qida qəbulunun azalması 12 barmaq bağırsağın mükozasından ifraz olunan və öd kisəsinin yığılmasına səbəb olan xolesistokinin adlanan maddənin ifrazını azaldır.

Bunlar da maraqlı ola bilər

 

Posted on

Öd kisəsi əməliyyatından sonra nə gözləməliyik

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, 0504063853

Öd kisəsinin əsas funksiyası qaraciyərdə hazırlanmış ödü yığıb saxlamaq və qatılaşdırmaqdır. Qida qəbulu zamanı isə bu öd incə boruşəkilli axarla bağırsağa tökülür və həzm prosesinə kömək edir. Öd kisəsinin çıxatılması əksər xəstələrdə həzm prosesinin heç bir pozuntusuna səbəb olmur.

Öd kisəsi əməliyyatından sonra nə gözləməliyik?

  1. Öd kisəsi əməliyyatı böyük əməliyyat sayılır və bu əməliyyatdan sonra əməliyyat nahiyyəsində ağrılar ola bilər. Əməliyyat səbəbindən və ya qəbul edilən anesteziya səbəbindən müvəqqəti və keçici ürəkbulanma və qusma baş verə bilər. Lakin bu adətən 1-2 gün çəkir.
  2. Laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatından sonra xəstələrin əksəriyyəti əməliyyat günü və ya əməliyyatın səhərisi günü evə gedirlər
  3. Xəstələrin aktivliyi onların özlərini necə hiss etməsindən asılıdır. Əməliyyatdan 5-6 saat sonra xəstələrə durub gəzmək məsləhət görülür. Əməliyyat olan günü xəstələr piləkənlə düşüb qalxa bilərlər.
  4. Əməliyyatın səhərisi gün xəstələr sarğını çıxara bilər və duş qəbul edə bilər.
  5. Xəstələr adətən 1 həftə ərzində normal aktivliyə (avtomobil idarə etmək, yüngül şeylər qaldırmaq, və işləmək) qayıda bilirlər.
  6. Xəstələr adətən hər növbəti gün özlərini daha yaxşı hiss edirlər.
  7. Əməliyyatdan sonra hüksəlmiş temperatur, dərinin saralması, güclənən qarın ağrıları, köp, davamlı ürəkbulanma və qusma, yaradan ifrazatın gəlməsi müəyyən problemlərin olduğunu göstərir və həkiminizə müraciət etməniz məsləhətdir.
  8. İşinin xarakterindən asılı olaraq əksər insanlar laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatından 1 həftə sonra öz işlərinə geri dönə bilirlər. Admnistrativ işdə və stolarxası işlə məşğul olanlar bir neçə gündən sonra işlərinə geri dönə bilərlər. Daha ağır işdə çalışanlar isə bir neçə gün daha gözləməlidirlər. Açıq cərrahi əməliyyata məruz qalan xəstələr isə adətən 4-6 həftədən sonra normal aktivliyə qayıda bilirlər.

2-3 həftə sonra öz həkiminizlə bir də görüşməniz məsləhətdir.

 

Sizə bunlar da maraqlı ola bilər.

Təsadüfən aşkar edilmiş öd daşı xəstəliyi – lal daşlar, onların müalicə taktikası   http://virtualklinika365.com/?p=337

Öd yollarının xoşxassəli strikturası və müalicəsi http://virtualklinika365.com/?p=304

Yatrogenik öd yolları zədələnmələri və müalicəsi  http://virtualklinika365.com/?p=258

Öd kisəsi əməliyyatı təhlükəlidirmi?  http://virtualklinika365.com/?p=223

 

Posted on

Öd yollarının xoşxassəli strikturası və müalicəsi

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, 0504063853

Öd yollarının strikturlarının 15%-i xoşxassəlidir. Bu strikturaların formalaşmasının çoxsaylı səbəbləri var. Xoşxassəli strikturaların böyük bir hissəsinin səbəbi cərrahi əməliyyatdır. 80% xoşxassəli strikturlar əməliyyatların payına düşür ki, bunlar da əsasən laparoskopik xolesistektomiya hesabına olur. Xoşxassəli öd yolları daralmasının ikinci ən böyük səbəbi qaraciyər transplantasiyasıdır. Bu daralmaların 10% ni əhatə edən bu səbəb adətən qaraciyər transplantasiyasından 3-6 ay sonra əmələ gəlir. Digər səbəblər birincili sklerozlaşan xolangit, xoledoxolitiaz səbəbindən öd yollarında iltihab, şüa terapiyası və kimyəvi terapiya, vərəm, öd yollarının parazitik xəstəlikləri vəs. ola bilər. Mirizi sindromu və qarının küt travması da bu etioloji faktorlara aid ola bilər.

Xoşxassəli öd yolları strikturalarında bütün hallardamı müalicə lazımdır?

Bu hallarda müalicənin səbəbi öd yollarının açıq olmasını təmin etməkdir. Öd yolları yetərincə açıq olmadıqda kəskin xolangit halları və ya uzun dönəmdə ikincili biliar sirroz yarana bilər. Əvvəllər əsas müalicə üsulu kimi cərrahi əməliyyat hesab edilirdi. Son dövrlərdə isə endoskopik üsulun populyarlığı sürətlə artmaqdadır, xüsusi ilə də söhbət əməliyyatdan sonrakı öd yolu daralmalarından gedirsə. İlkin müalicə üsulunun seçilməsi strikturanın səbəbindən, ağırlığından, yerindən və nəhayət xəstənin ümumi vəziyyətindən asılı ola bilər. Əgər daralma öd stazı yaradacaq qədər yetərincə çox deyilsə o zaman bu xəstələr asimptomatik olurlar. Xəstələrdə simptomların əmələ gəlməsinə qədər gözləmək daha uyğun taktika ola bilər. Xüsusi ilə bu daralma pankreatit hesabına olduqda bunun ikincili biliar sirroz kimi ağırlaşmalar əmələ gətirmək ehtimal çox azdır. Ona görə də xəstənin müşahidə edilməsi daha düzgündür.

Öd daralmaları zamanı cərrahiyənin rolu nəcədir?

Cərrahi müalicənin effektivliyi və uzun müddət nəticələri çox yaxşıdır. Ən çox istifadə edilən cərrahi üsul hepatikoyeyunostomiya və xoledoxoyeyunostomiyadır. Bu zaman Roux en Y metodundan istifadə edilir. Bəzən daralmanın səbəbi ağır xroniki pankreatit olduqda Vipple prosedurası və ya pankreatoduodenoektomiya icra edilə bilər. Birincili sklerozlaşan xolangit zamanı isə xəstəyə qaraciyər transplantasiyasımı, yoxsa təkrar təkrar endoskopik stentləmə edilməli olmasını ölçüb biçməyə ehtiyac olur.

Öd yolları strikturaları zamanı endoskopik üsulun nəticələri digər müalicə üsulları ilə müqayisə edilə bilərmi?

Hal hazırda müəyyən bu qənaətə gəlinib ki, çoxsaylı plastik stentlərin qoyulması çox effektli üsuldur. Xoşxassəli daralmalarda dəmir stentlərin qoyulması qətiyyətlə məsləhət görülmür. Endoskopik stenlərin qoyulması öd yolu daralmalarında artıq o dərəcədə effektlidir ki, cərrahiyyə artıq bu üsul fayda vermədiyi hallar üçün saxlanılır. Bəzi tədqiqatlarda bu üsul hətta 90% hallarda effektli oldu kimi təqdim edilir.

Endoskopik retroqrad xolangioqrafiya strikturanın yerini təyin etməkdə çox faydalıdır. Bu həm də strikturanın bədxassəli və ya xoşxassəli olmasını da aydınlaşdıra bilər. ERXQ zamanı sfinkterotomiya icra edilir, strikturanın balonla genişləndirilməsindən sonra ora stent yerləşdirilir. Stent qoyulmadıqda balanla genişləndirmə nəticə vermir.

Bütün xəstələrmi endoskopik yolla müalicə edilməlidir, yoxsa bu müalicə hansısa qrupa şamil edilir?

Ümumilikdə götürsək endoskopik müalicənin effektivliyi strikturanın yerindən və səbəbindən çox asılıdır. Yaşlı və çoxlu yanaşı xəstəlikləri olan xəstələr cərrahi əməliyyat üçün yararsız ola bilər və bu zaman endoskopik üsul yeganə seçim olur.  Cərrahi əməliyyatdan sonrakı daralmaların endoskopik yolla müalicəsi əhəmiyyətli dərəcədə effektlidir. Xroniki pankreatit zamanı isə endoskopik üsul yalnız ilkin dövrlərdə istifadə edilir. Uzun dövr üçün isə bu faydasızdır.

Posted on

Öd yollarının yatrogen zədələnmələri və müalicəsi.

Op.Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, 0504063853

Yatrogen öd yolları zədələnmələri mədə bağırsaq cərrahiyəsinin ciddi problemlərindən biri olaraq qalır. Onların baş verməsinin ən çox rast gəlinən səbəbi dünyada ən çox icra edilən laparoskopik xolesistektomiya (http://virtualklinika365.com/?p=223 ) əməliyyatlarıdır. Erkən və dəqiq diaqnoz bu zədələnmələrdə cərrahlar üçün çox vacibdir, çünki erkən diqnoz qoyulub tədbir görülmədikdə ağırlaşmalar kifayət qədər ciddi olur. Bu ağırlaşmalara qaraciyər sirrozu,  qaraciyər çatışmazlığı və ölüm aiddir. Öd yollarının zədələnmələri üçün uyğun müalicə metodunun seçilməsi çox əhəmiyyətlidir, çünki bu ciddi ağırlaşmaların qarşısını alır və xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır. Lakin yatrogen öd yolları zədələnmələrində hansı müalicə üsulunun seçilməsi hələ müzakirə olunmaqdadır. İlkin olaraq endoskopik üsulun seçilməsi məsləhət görülür, bu üsul fayda vermədikdə isə müxtəlif cərrahi proseduralar təklif edilir. Əməliyytların məqsədi ödün həzm traktına axınını təmin etməkdir.

İlk dəfə yatrogen öd yolları zədələnməsini Sprengel 1891 ci ildə təsvir etmişdir. O həm də ilk dəfə xoledoxoduodenostomiya əməliyyatını həyata keçirmişdir. Bu dövrdə bundan başqa xoledoxoxoledoxostomiya, xoledoxoenterostomiya (xoledoxun kolona anastomoz edilməsi) əməliyytaları təsvir edilmişdir. Birinci Roux en Y hepatikoyeyunostomiya 1908 ci ildə icra edilmişdir.

Öd yollarının xoşxassəli strikturasının (daralmasının) 95% nin səbəbi öd yolları zədələnmələridir. Öd yollarının yatrogen zədələnmələrini iki qrupa bölmək olar. Birinci qrupa öd yollarında və öd kisəsində aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr, digərinə isə başqa orqanlarda aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr ( hemihepatektomi, mədənin rezeksiyası, Vipple prosedurası və s.) aiddir. Ən çox isə öd kisəsi əməliyyatlarında rast gəlinir. Son dövrlərdə yatrogenik öd yolları zədələnmələri 2 dəfə artmışdır. Bunun da elə səbəbi laparoskopik xolesistektomiyaların geniş yaylmasıdır.

Bəzi faktorlar var ki, bunlar öd yollarının yatrogen zədələnmələri riskini artırır. Bunlara öd kisəsinin və hepatoduodenal bağın kəskin və iltihabi xəstəliyi, artıq çəki, yağlı hepatoduodenal bağ, əməliyyat zamanı aydın olmayan görünüş, kişi cinsli xəstələr, əməliyyat zamanı qanaxma epizodları, və xolesistektomiyadan öncə uzun müddət ağrıların olması aiddir. Öd yollarının və hepatik arteriyaların anatomik variasiyaları öd yolları zədələnmələri riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bu hallarda öd yolları zədələnmələrinin əsas səbəbi adətən ümumi qaraciyər axarının öd kisəsi axarı kimi qəbul edilərək manipulyasiyaya məruz qalması olur. Öd yollarının həddən artıq disseksiyası onların strikturasına səbəb ola bilər. Bu ona gələn qan damarlarının zədələnməsi ilə bağlı olur.

Yatrogen öd yolları zədələnmələri ən çox hansı əlamətlərlə üzə çıxır?

Ən çox rast gəlinən əlamətlər sarılıq, yüksək hərarət, üşütmə və epiqastral ağrıdır. Zədələnmənin tipindən asılı olaraq iki əlamətlər iki şəkildə üzə çıxır. Əgər qaraciyərltı nahiyyə yaxşı drenaj olunubsa o zaman drenajdan əhəmiyyətli miqdarda öd gəlməsi ilə müşahidə olunur. Əgər drenaj yoxdursa o zaman bilioma əmələ gəlir, abses formalaşır, xəstədə üşütmə, qızdırma və ağrılar əmələ gəlir. Bu qrup xəstələrdə sarılıq əmələ gəlmir. Digər qrup xəstələrdə isə biliar striktura əmələ gəlir və sarılıq əsas əlamət kimi üzə çıxır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinə diaqnoz qoymaq üçün radioloji və laborator müayinələrdən istifadə edilir. Radioloji müayinələrə USM, ERXP, KT, MRXP aiddir.  Ümumilikdə zədələrin 85% i ilkin cərrahi əməliyyat zamanı aşkar olunmur.

Bismut şkalası bu zədələnmələri klassifikasiya etmək üçün ən sadə və faydalısıdır. Bu klassifikasiya proqnoz üçün çox faydalıdır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinin terapevtik və cərrahi müalicə üsulları var. Terapevtik üsullara radioloji və endoskopik yolla müalicələr daxildir. Terapevtik yol ilkin seçim üsulu kimi qəbul olunmuşdur. Bu yolla müalicə effektli olmadıqda cərrahi üsulla müalicəyə cəhd olunur. Tədqiqatlara görə radioloji üsulla zədələnmiş öd yollarına stentin qoyulması 40-85% hallarda effektli olur. Radioloji üsulun ağırlaşmaları qanaxma, öd qaçağı, xolangit ola bilər. Bundan başqa pnevmotoraks, bilioplevral fistula, yaxınlıqdakı qarındaxili orqanların zədələnməsinə də rast gəlinir. Ümumilikdə radioloji müalicə metodu cərrahiyədən daha çox ağırlaşmalara səbəb olur. Adətən bu üsul çox yüksək səviyyədə olan öd yolu darlığında və ya çox kiçik ölçülü öd yolları olduqda məsləhət görülür.

ERXP (endoskopik retroqrad xolangioqrafiya) isə ən çox istifadə edilən qeyri cərrahi müalicə üsuludur.  (http://virtualklinika365.com/?p=246  ) Tədqiqatlar bu üsulun effektivliyinin 72% ə qədər ola biləcəyini göstərir. Bu ən effektli üsul olan cərrahiyyə ilə (83%) müqayisə oluna bilər. Endoskopik müalicə taktikası ERXP vasitəsi ilə genişləndirilmiş öd yoluna protez stentlərin qoyulmasından ibarətdir. Bu üsulun ağırlaşmaları da cərrahi üsulla müqayisə oluna bilər (35 vs 26 %). Ən çox rast gəlinən ağırlaşmaları xolangit, pankreatit, protezin mənfəzinin tutulması, protezin yerini dəyişməsi, öd axarının perforasiyasıdır. Bu üsul xoşxassəli strikturalarda və cərrahi üsul qarantili olmadıqda istifadə edilir.

Cərrahi üsulun əsas məqsədi öd yollarını rekonstruksiya etmək və ödün həzm traktına axınını bərpa etməkdir. Bu istiqamətdə müxtəlif üsullar təklif edilmişdir. Roux en Y, uc uca biliar anastomoz və s. . Əgər laparoskopik xolesistektomiya zamanı cərrah öd yolunu zədələdiyini hiss edərsə o zaman gecikdirmədən əməliyyatdaxili xolangioqrafiya çəkilməli və əməliyyat açıq üsula çevrilməlidir. Zədələnmənin bərpası təcrübəli hepatobiliar cərrah tərəfindən icra edilməlidir. Əgər belə mütəxəssis (  http://virtualklinika365.com/?page_id=110 ) klinikada yoxdursa, o zaman qarın boşluğu adekvat drenaj edilib xəstə uyğun mərkəzə köçürülməlidir. Əsas öd yoluna açılmayan 2-3mm dən kiçik öd yolları bağlanmalıdır ki, sonralar öd qaçağı olmasın. Bundan böyük ölçülü öd yolları isə anastomoz edilməlidir. Çünki onlar böyük bir seqmenti drenaj edir. Ümumi qaraciyər axarının və xoledoxun kəsilməsi uc uca sorulan saplarla birincili anastomoz oluna bilər, bir şərtlə ki, anastomoz tozumaların gərginliyi altında qoyulmasın. Bu zaman T şəkilli borudan istifadə etmək də olar, etməmək də. Ədəbiyyata əsaslansaq T şəkilli boruların qoyulması daha çox faizlə strikturaların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Əgər öd axarının bir hissəsi rezeksiya edilibsə gərginlik altında anastomoz qoyulmasına ehtiyac yoxdur. Bu zaman Roux en Y metodu ilə hepatikoyeyunal anastomoz qoyulmalıdır.  Anastomoz üçün tələb olunan şərtlər anastomoz kənarlarının sağlam, iltihabdan, fibros prosesindən, işemiyadan kənar olmasıdır. Anastomoz tək qatla sorulan saplarla qoyulur. Roux en Y üsulu ile hepatikoyeyunostomiya hal hazırda ən çox istifadə edilən rekonstruksiya üsuludur.

Sizin üçün maraqlı ola bilər

Öd yollarının zədələnmələri, öd qaçaqları zamanı müalicə taktikası    http://virtualklinika365.com/?p=246

Öd yollarının xoşxassəli strikturası və müalicəsi     http://virtualklinika365.com/?p=304

Qaraciyər zədələnmələrində dərəcələnmə sistemi    http://virtualklinika365.com/?p=227

 

 

 

 

Posted on

Öd kisəsi əməliyyatı təhlükəlidirmi?

Son dövr ərzində laparoskopik xolesistektoiya əməliyyatı öd kisəsi daşlarının müalicəsində əsas seçim müalicə üsulu olmuşdur. Bu əməliyyat risksiz deyil.

Laparoskopik xolesistektomiya hal hazırda seçim metod olaraq qəbul edilsə də bunun bəzi ağırlaşmalarının açıq xolesistektomiyadan çox rast gəlindiyi müəyyən edilib. Əməliyyatın ağırlaşmalarını əməliyyatdaxili və əməliyyatdan sonrakı  olmaqla iki yerə bölə bilərik.

Əməliyyatdaxili ağırlaşmalara aiddir:

1.       Qanaxma. Təqribən 2.5 % hallarda rast gəlinir. Laparoskopik əməliyyatla da qanaxma saxlanıla bilər, və yaxud qanaxma əməliyyatı açıq üsula keçirməyə səbəb ola bilər. Qanaxmaların laparoskopik kontrol olunması daha çətindir, və bəzi hallarda bu yatrogenik öd yolları və ya digər orqanların zədələnməsinə səbəb olur. Yəni bu qanaxmalar zamanı cərrahın kontrol olunmayan reaksiyası daha təhlükəlidir, nəinki qanaxma özü.

2.       Yatrogenik öd kisəsinin deşilməsi (perforasiyası). Bu ağırlaşma daha tez tez rast gəlinir (16%). Ciddi bir ağırlaşma kimi qəbul edilmir, çünki öd kisəsi onsuz da çıxarılır (perforasiyalı ya perforasiyasız). Deşilmiş öd kisəsindən axan öd əməliyyat görünüşünü çətinləşdirə bilər və yaxud infeksiyalaşmış öd olduqda əməliyyatdan sonrakı qarındaxili infeksiyaya səbəb ola bilər.

3.       Öd yollarının zədələnmələri. Təqribən 0.1% hallarda rast gəlinir. Çox ciddi ağırlaşmadır.

4.       Açıq əməliyyata keçilməsi. 2% hallarda rast gəlinir, səbəb isə adətən iltihablı öd kisəsi, və yaxud anatomiyanın aydın olmamasıdır.

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

1.       Öd qaçağı 0.3%.  Əməliyyatdan sonra yaradan və ya qarın boşluğuna qoyulmuş drenajdan əhəmiyyətli miqdarda öd gəlməsi ilə müşahidə edilir. Səbəbləri müxtəlif ola bilər: öd yolu zədələnməsi, öd kisəsi güdülünün açılması, qaraciyərdən öd kisəsinə gələn əlavə öd yolunun açıq qalması və s.  Əgər gün ərzində gələn ödün miqdarı 500ml dən çox olarsa bu zaman öd yollarının dekompressiya etmək üçün endoskopik sfinterotomiya və ya transpapillar stent qoyulması kimi müalicə üsulunun seçilməsinə ehtiyac olur. Bu müalicə üsulları adətən təkrar əməliyyatdan qaçmağa imkan verir.

2.         Qanaxma 0.1%.

3.       Qaraciyəraltında abses (irinlik) əmələ gəlməsi

4.       Ümumi öd yollarında daş qalması

Əməliyyata texniki çətinlik törədən səbəblər kəskin xolesistin, xroniki iltihab nəticəsində büzüşmüş öd kisəsinin və sirrozun olmasıdır.Bunlardan başqa kişi xəstələrdə və 65 yaşdan yuxarı xəstələrdə əməliyyat daha çətin keçir.

Anadangəlmə öd variasiyaları nəzərdən qaçmamalıdır.  Bunlardan iki variasiya daha tez tez problemlərə səbəb olur.  Bəzən öd kisəsi sağ qaraciyər axarına açılan əlavə axara malik olur. Bu axar adətən öd kisəsinin ümumi öd axarı ilə birləşməsindən yuxarda öd kisəsinə açılır. Bu problemi hell etməyin ən optimal yolu öd kisəsini aksesuar axar açılan yerdən yuxarıdan kəsməkdir. Digər variasiya isə öd kisəsinin tam şəkildə  sağ qaraciyər axarına açılmasıdır. Bu variasiya əməliyyat zamanı sağ qaraciyər axarının öd kisəsi axarı hesab edilərək tam kəsilməsinə səbəb olur.

Posted on

Öd kisəsi polipləri xərcəng ola bilərmi?

Op. Dr. Kamran Beydullayev

Ümumi və Transplant Cərrah, MRCS İngiltərə,

Öd kisəsi polipləri xərcəng ola bilərmi?

Öd kisəsi polipi öd kisəsinin daxili örtüyündən mənfəzə doğru qabarmış yenitörəmədir. Onlar bədxassəli ola bilərlər, amma çox az hallarda. Öd kisəsi poliplərinin 95%-i xoşxassəlidir.

Öd kisəsi polipinin ölçüsü onun bədxassəli və ya xoşxassəli olmasını ehtimal etməyə kömək edə bilər. 10mm-dən kiçik poliplər çox nadir hallarda bədxassəli ola bilərlər və ona görə də ümumilikdə müalicə tələb etmir. Amma bu cür poliplər üçün vaxtaşırı müayinələr və müşahidə tələb olunur ki, onda baş verən dəyişiklikləri vaxtında aşkar etmək olsun. Bu dəyişikliklər xərcəng əlaməti ola bilər və adətən ultrasəs müayinəsi ilə rahatlıqla təqib edilə bilinir.

10mm-dən böyük poliplərin isə xərcəng olma ehtimalı və zaman zaman xərcəngə çevrilmək ehtimalı  yüksəkdir.  18mm-dən böyük poliplərin isə xərcəng olma ehtimalı əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir. Xərcəng olma riski daşıyan poliplərin müalicəsi öd kisəsinin cərrahi çıxarılmasıdır. Bu əməliyyat xolesistektomiya adlanır və bu əməliyyatı laparoskopik icra edirik. Amma bir daha təkrar edirəm ki, bütün poliplərin yalnız 5% bədxassəlidir.

Poliplə bərabər öd kisəsində daşlar olduqda polipin ölçüsündən asılı olmayaraq sizə əməliyyat təklif edilə bilər.

5mm-in altında olan poliplər adətən xoşxassəli xolestrol mənşəli poliplərdir, bunlar 6 aydan bir, sonralar isə ildə bir dəfə ultrasəs müayinə ilə müşahidə edilməlidir.

5-10mm aralıqda olan poliplər həm xolestrol poliplər, həm adenoma ( xoşxassəli törəmə), həm də karsinoma (bədxassəli törəmə) ola bilər. Çoxsaylı və ayağcığın üzərində olan poliplər adətən zərərsiz xolestrol poliplər olurlar, tək və enli əsas üzərində olan poliplər isə çox ehtimalla yenitörəmədir (yəni həm adenoma, həm də karsinoma). Bu poliplərin əvvəcə 3 ay, sonra 6 ay intervalında müşahidəsi məsləhətdir. Əgər ölçülər stabil qalmaqda davam edərsə o zaman 1 ildən bir ultrasəs müayinəsi də kifayət edə bilər.

10-18mm ölçüdə poliplər isə bədxassəli şiş kimi qəbul edilir və bu xəstələrə xolesistektomiya əməliyyatı təklif edirik.

18mm-dən iri ölçüdə olan poliplər isə artıq karsinomadır və bu xəstələrin əməliyyatına öd kisəsinin çıxarılmasından başqa qaraciyərin öd kisəsi yatağı hissəsinin hissəvi rezeksiyası (kəsilib çıxarılması) və limfodisseksiya (ətraf limfa düyünlərinin çıxarılması) daxildir.

Açar sözlər: Öd kisəsi, öd kisəsi polipi, öd kisəsi xərcəngi, xolesistektomiya, öd daşı xəstəliyi, laparoskopik xolesistektomiya