Kəskin qaraciyər çatışmazlığı, səbəbləri, ağırlaşmaları və müalicəsi

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, 0504063853

Kəskin qaraciyər çatmazlığı əvvəllər qaraciyər xəstəliyi olmayan şəxsdə qısa bir müddət ərzində (bir neçə gün və həftə) qaraciyər funksiyalarının itməsinə deyilir. Kəskin qaraciyər çatmazlığı xroniki qaraciyər çatışmazlığına nisbətən daha az rast gəlinir. Kəskin qaraciyər çatışmazlığı həm də fulminant qaraciyər çatışmazlığı adlandırılır. Bu vəziyyətin çox ciddi ağırlaşmaları var ki, bunlara da qanaxma və kəllədaxili təzyiqin artması aiddir. Bu xəstələrin hospitalizasiya olunması labüddür. Əksər hallarda müalicə ilə xəstəni vəziyyətdən çıxartmaq mümkün olsa da, bəzi hallarda qaraciyər transplantasiyası yeganə müalicə üsulu olur.

Kəskin qaraciyər çatışmazlığının əlamətləri bunlardır:

  1. Dəri və selikli qişaların saralması
  2. Qarının yuxarı sağ tərəfində ağrıların olması
  3. Qarında şişkinliyin əmələ gəlməsi
  4. Ürəkbulanma və qusma
  5. Ümumi zəiflik
  6. Huşun qarışması
  7. Yuxuculluq

Kəskin qaraciyər çatışmazlığı həyati təhlükəli vəziyyətdir, əgər xəstədə sarılıq, huşun qaralması, davranışın dəyişməsi ilə bərabər qarının yuxarı nahiyəsində ağrılar əmələ gəlirsə dərhal həkimə müraciət etmək lazımdır.

Səbəbləri:

Kəskin qaraciyər çatışmazlığında qaraciyər hüceyrələri əhəmiyyətli dərəcədə zədə görürlər və lazım olan funksiyanın yerinə yetirə bilmirlər.

  1. Asetaminofen zəhərlənməsi – Yol verilən dozadan artıq asetaminofen (tylenol, paracetamol) qəbul etməklə yaranan kəskin qaraciyər çatışmazlığı ən çox rast gəlinən səbəblərdəndir. Xəstələr tək bir dəfə həddən artıq yüksək doza qəbul etməklə və ya bir neçə gün məsləhət görülən dozadan artıq qabul etməklə bu vəziyyətə düşə bilərlər. Kimsə yol verilən dozadan artıq asetaminofen qəbul edərsə vaxt itirmədən, kəskin qaraciyər çatışmazlığı əlamətlərinin yaranmasını gözləmədən həkimə müraciət etmək lazımdır. Çünki, əlamətl 48 saatdan sonra əmələ gələcək ki, bu da gec ola bilər.
  2. Bəzi təyin olunmuş dərmanlar: antibiotiklər, qıcolmaya qarşı olan dərmanlar, qeyri steroid iltihab əleyhinə olan dərmanlar kəskin qaraciyər çatışmazlığı törədə bilər.
  3. Bitki əlavələri – qaraciyər çatışmazlığı verən herbal dərmanlar, və əlavələrlə zəhərlənmə halları
  4. Hepatit virusları – Hepatit A, hepatit B və hepatit E kəskin qaraciyər çatışmazlığı verə bilər. Bunlardan başqa bəzi hallarda Epşteyn Barr, sitomeqalovirus və herpes virusu da kəskin qaraciyər çatışmazlığı verə bilər.
  5. Toksinlər – müxtəlif zəhərli göbələklərin toksinləri, soyuducularda olan karbon tetraxlorid və s. maddələr səbəb ola bilər.
  6. Autoimmun xəstəlik – Kəskin qaraciyər çatışmazlığı autoimmun xəstəlikdən də yarana bilər.
  7. Qaraciyər venalarında olan xəstəliklər- Baddi Kiari sindrom
  8. Metabolik xəstəliklər – Çox az rast gəlinən metabolik xəstəliklərdən Vilson xəstəliyi kəskin qaraciyər çatışmazlığına səbəb ola bilər. Hamiləlik zamanı yaranan kəskin yağlı qaraciyər də buna aiddir.
  9. Xərcəng xəstəliyi- qaraciyərə yayılmış xəcəng xəstəliyi də qaraciyər çatışmazlığına səbəb ola bilər.
  10. Şok – septik vəziyyət və şok qaraciyərin qan dövranını pozaraq qaraciyər çatışmazlığı verə bilər.
  11. Çox sayda kəskin qaraciyər çatışmazlığının aydın olmayan səbəbi də olur.

Kəskin qaraciyər çatışmazlığı niyə görə təhlükəlidir?

  1. Beyin toxumalarına həddən artıq maye toplanmasına səbəb ola bilər. Buna beyin ödemi deyirik. Beyin ödemi kəllədaxili təzyiqi yüksəldə bilər
  2. Qan laxtalanma sisteminin pozulmasına və qanaxmaya səbəb ola bilər. Kəskin qaraciyər çatışmazlığı zamanı qaraciyər qan laxtalanma faktorlarını sintez edə bilmir və qanın laxtalanması pozulur. Bu da çox zaman həzm traktında qanaxmalara səbəb olur, hansıları ki, kontrol etmək bəzən çox çətin olur.
  3. İnfeksiya inkişaf edə bilər. Kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrin ağciyərlərində, sidik yolları və qanda infeksiya yarana bilər.
  4. Böyrək çatışmazlığı

Necə diaqnoz qoymaq olar?

Qaraciyər sınaqları, protrombin zamanı, İNR, Albumin kimi qanın biokimyəvi analizləri olunmalıdır. Adətən qaraciyər enzimləri katastrofik yüksəlmiş olur, İNR və bilirubin yüksəlməkdə davam edir, Albuminin isə miqdarı azalır.

Ultrasəs müayinə, komputer tomoqrafiya və maqnit rezonans müayinələri oluna bilər. Bunlar adətən Baddi Çiari və şiş kimi xüsusi səbəbləri müəyyən etməyə kömək edir.

Qaraciyər biopsiyası. Bu kəskin qaraciyər çatışmazlığının səbəbini müəyyən etməyə də kömək edə biər.

Müalicə

Kəskin qaraciyər çatışmazlığı stasionarda, intensiv terapiya və ya reanimasiya şöbələrində aparılmalıdır. Yaxşı olar ki, müalicə ümumilikdə transplantasiya servisi olan xəstəxanada aparılsın. Adətən aparılan müalicənin məqsədi kəskin qaraciyər çatışmazlığının ağırlaşmalarının qarşısını almağa yönəldilir ki, qaraciyər sağalmağa vaxt qazansın.

Zəhərlənmənin antidotları istifadə edilə bilər. Məsələn asetaminofen zəhərlənmələrində asetilsistein istifadə edilir.  Asetilsistein digər səbəblərlə yaranmış kəskin qaraciyər çatışmazlığında da kömək edir. Göbələk zəhərlənmələrində də zəhər əleyhinə dərmanlardan istifadə edilir.

Kəskin qaraciyər çatışmazlığı dərmanlar vasitəsi ilə müalicə edilə bilmədikdə qaraciyər transplantasiyası yeganə yol olur. Bu xəstələrin transplant komandasına vaxtında tanıdılması transplantasiya əməliyyatı üçün donor hazırlığına vaxt itirməməyə səbəb olar.

Ümumilikdə isə müalicə beyin ödeminin yaranmaması üçün, infeksiyanın qarşısını almaq üçün, kəskin qanaxmaların olmaması üçün aparılan profilaktik dəstəkverici tədbirlərdən ibarətdir.

 

Sizə bunlar da maraqlı ola bilər.

Qaraciyər zədələnmələrində dərəcələnmə sistemi     http://virtualklinika365.com/?p=227

Öd yollarının zədələnmələri, öd qaçaqları zamanı müalicə taktikası   http://virtualklinika365.com/?p=246

Xolangiokarsinoma nədir?   http://virtualklinika365.com/?p=208

Öd yollarının xoşxassəli strikturası və müalicəsi     http://virtualklinika365.com/?p=304

Yatrogenik öd yolları zədələnmələri və müalicəsi    http://virtualklinika365.com/?p=258

 

 

 

 

 

Öd yollarının yatrogen zədələnmələri və müalicəsi.

Op.Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, 0504063853

Yatrogen öd yolları zədələnmələri mədə bağırsaq cərrahiyəsinin ciddi problemlərindən biri olaraq qalır. Onların baş verməsinin ən çox rast gəlinən səbəbi dünyada ən çox icra edilən laparoskopik xolesistektomiya (http://virtualklinika365.com/?p=223 ) əməliyyatlarıdır. Erkən və dəqiq diaqnoz bu zədələnmələrdə cərrahlar üçün çox vacibdir, çünki erkən diqnoz qoyulub tədbir görülmədikdə ağırlaşmalar kifayət qədər ciddi olur. Bu ağırlaşmalara qaraciyər sirrozu,  qaraciyər çatışmazlığı və ölüm aiddir. Öd yollarının zədələnmələri üçün uyğun müalicə metodunun seçilməsi çox əhəmiyyətlidir, çünki bu ciddi ağırlaşmaların qarşısını alır və xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır. Lakin yatrogen öd yolları zədələnmələrində hansı müalicə üsulunun seçilməsi hələ müzakirə olunmaqdadır. İlkin olaraq endoskopik üsulun seçilməsi məsləhət görülür, bu üsul fayda vermədikdə isə müxtəlif cərrahi proseduralar təklif edilir. Əməliyytların məqsədi ödün həzm traktına axınını təmin etməkdir.

İlk dəfə yatrogen öd yolları zədələnməsini Sprengel 1891 ci ildə təsvir etmişdir. O həm də ilk dəfə xoledoxoduodenostomiya əməliyyatını həyata keçirmişdir. Bu dövrdə bundan başqa xoledoxoxoledoxostomiya, xoledoxoenterostomiya (xoledoxun kolona anastomoz edilməsi) əməliyytaları təsvir edilmişdir. Birinci Roux en Y hepatikoyeyunostomiya 1908 ci ildə icra edilmişdir.

Öd yollarının xoşxassəli strikturasının (daralmasının) 95% nin səbəbi öd yolları zədələnmələridir. Öd yollarının yatrogen zədələnmələrini iki qrupa bölmək olar. Birinci qrupa öd yollarında və öd kisəsində aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr, digərinə isə başqa orqanlarda aparılan əməliyyatlar zamanı baş verən zədələnmələr ( hemihepatektomi, mədənin rezeksiyası, Vipple prosedurası və s.) aiddir. Ən çox isə öd kisəsi əməliyyatlarında rast gəlinir. Son dövrlərdə yatrogenik öd yolları zədələnmələri 2 dəfə artmışdır. Bunun da elə səbəbi laparoskopik xolesistektomiyaların geniş yaylmasıdır.

Bəzi faktorlar var ki, bunlar öd yollarının yatrogen zədələnmələri riskini artırır. Bunlara öd kisəsinin və hepatoduodenal bağın kəskin və iltihabi xəstəliyi, artıq çəki, yağlı hepatoduodenal bağ, əməliyyat zamanı aydın olmayan görünüş, kişi cinsli xəstələr, əməliyyat zamanı qanaxma epizodları, və xolesistektomiyadan öncə uzun müddət ağrıların olması aiddir. Öd yollarının və hepatik arteriyaların anatomik variasiyaları öd yolları zədələnmələri riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bu hallarda öd yolları zədələnmələrinin əsas səbəbi adətən ümumi qaraciyər axarının öd kisəsi axarı kimi qəbul edilərək manipulyasiyaya məruz qalması olur. Öd yollarının həddən artıq disseksiyası onların strikturasına səbəb ola bilər. Bu ona gələn qan damarlarının zədələnməsi ilə bağlı olur.

Yatrogen öd yolları zədələnmələri ən çox hansı əlamətlərlə üzə çıxır?

Ən çox rast gəlinən əlamətlər sarılıq, yüksək hərarət, üşütmə və epiqastral ağrıdır. Zədələnmənin tipindən asılı olaraq iki əlamətlər iki şəkildə üzə çıxır. Əgər qaraciyərltı nahiyyə yaxşı drenaj olunubsa o zaman drenajdan əhəmiyyətli miqdarda öd gəlməsi ilə müşahidə olunur. Əgər drenaj yoxdursa o zaman bilioma əmələ gəlir, abses formalaşır, xəstədə üşütmə, qızdırma və ağrılar əmələ gəlir. Bu qrup xəstələrdə sarılıq əmələ gəlmir. Digər qrup xəstələrdə isə biliar striktura əmələ gəlir və sarılıq əsas əlamət kimi üzə çıxır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinə diaqnoz qoymaq üçün radioloji və laborator müayinələrdən istifadə edilir. Radioloji müayinələrə USM, ERXP, KT, MRXP aiddir.  Ümumilikdə zədələrin 85% i ilkin cərrahi əməliyyat zamanı aşkar olunmur.

Bismut şkalası bu zədələnmələri klassifikasiya etmək üçün ən sadə və faydalısıdır. Bu klassifikasiya proqnoz üçün çox faydalıdır.

Yatrogen öd yolları zədələnmələrinin terapevtik və cərrahi müalicə üsulları var. Terapevtik üsullara radioloji və endoskopik yolla müalicələr daxildir. Terapevtik yol ilkin seçim üsulu kimi qəbul olunmuşdur. Bu yolla müalicə effektli olmadıqda cərrahi üsulla müalicəyə cəhd olunur. Tədqiqatlara görə radioloji üsulla zədələnmiş öd yollarına stentin qoyulması 40-85% hallarda effektli olur. Radioloji üsulun ağırlaşmaları qanaxma, öd qaçağı, xolangit ola bilər. Bundan başqa pnevmotoraks, bilioplevral fistula, yaxınlıqdakı qarındaxili orqanların zədələnməsinə də rast gəlinir. Ümumilikdə radioloji müalicə metodu cərrahiyədən daha çox ağırlaşmalara səbəb olur. Adətən bu üsul çox yüksək səviyyədə olan öd yolu darlığında və ya çox kiçik ölçülü öd yolları olduqda məsləhət görülür.

ERXP (endoskopik retroqrad xolangioqrafiya) isə ən çox istifadə edilən qeyri cərrahi müalicə üsuludur.  (http://virtualklinika365.com/?p=246  ) Tədqiqatlar bu üsulun effektivliyinin 72% ə qədər ola biləcəyini göstərir. Bu ən effektli üsul olan cərrahiyyə ilə (83%) müqayisə oluna bilər. Endoskopik müalicə taktikası ERXP vasitəsi ilə genişləndirilmiş öd yoluna protez stentlərin qoyulmasından ibarətdir. Bu üsulun ağırlaşmaları da cərrahi üsulla müqayisə oluna bilər (35 vs 26 %). Ən çox rast gəlinən ağırlaşmaları xolangit, pankreatit, protezin mənfəzinin tutulması, protezin yerini dəyişməsi, öd axarının perforasiyasıdır. Bu üsul xoşxassəli strikturalarda və cərrahi üsul qarantili olmadıqda istifadə edilir.

Cərrahi üsulun əsas məqsədi öd yollarını rekonstruksiya etmək və ödün həzm traktına axınını bərpa etməkdir. Bu istiqamətdə müxtəlif üsullar təklif edilmişdir. Roux en Y, uc uca biliar anastomoz və s. . Əgər laparoskopik xolesistektomiya zamanı cərrah öd yolunu zədələdiyini hiss edərsə o zaman gecikdirmədən əməliyyatdaxili xolangioqrafiya çəkilməli və əməliyyat açıq üsula çevrilməlidir. Zədələnmənin bərpası təcrübəli hepatobiliar cərrah tərəfindən icra edilməlidir. Əgər belə mütəxəssis (  http://virtualklinika365.com/?page_id=110 ) klinikada yoxdursa, o zaman qarın boşluğu adekvat drenaj edilib xəstə uyğun mərkəzə köçürülməlidir. Əsas öd yoluna açılmayan 2-3mm dən kiçik öd yolları bağlanmalıdır ki, sonralar öd qaçağı olmasın. Bundan böyük ölçülü öd yolları isə anastomoz edilməlidir. Çünki onlar böyük bir seqmenti drenaj edir. Ümumi qaraciyər axarının və xoledoxun kəsilməsi uc uca sorulan saplarla birincili anastomoz oluna bilər, bir şərtlə ki, anastomoz tozumaların gərginliyi altında qoyulmasın. Bu zaman T şəkilli borudan istifadə etmək də olar, etməmək də. Ədəbiyyata əsaslansaq T şəkilli boruların qoyulması daha çox faizlə strikturaların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Əgər öd axarının bir hissəsi rezeksiya edilibsə gərginlik altında anastomoz qoyulmasına ehtiyac yoxdur. Bu zaman Roux en Y metodu ilə hepatikoyeyunal anastomoz qoyulmalıdır.  Anastomoz üçün tələb olunan şərtlər anastomoz kənarlarının sağlam, iltihabdan, fibros prosesindən, işemiyadan kənar olmasıdır. Anastomoz tək qatla sorulan saplarla qoyulur. Roux en Y üsulu ile hepatikoyeyunostomiya hal hazırda ən çox istifadə edilən rekonstruksiya üsuludur.

Sizin üçün maraqlı ola bilər

Öd yollarının zədələnmələri, öd qaçaqları zamanı müalicə taktikası    http://virtualklinika365.com/?p=246

Öd yollarının xoşxassəli strikturası və müalicəsi     http://virtualklinika365.com/?p=304

Qaraciyər zədələnmələrində dərəcələnmə sistemi    http://virtualklinika365.com/?p=227

 

 

 

 

Xolangiokarsinoma -Öd yolları xərcəngi

Öd yollarının hüceyrələrindən inkişaf edən xərcəng xəstəliyinə xolangiokarsinoma deyilir.  Bu öd yolları həm qaraciyər daxilində var, həm də qaraciyərdən kənarda. Bu şişlərin əmələ gəlmə səbəbi aydın deyil. Diaqnoz qoyulan ərəfəyə qədər  xolangiokarsinomalar  adətən kifayət qədər irəliləmiş mərhələdə olurlar. Xolangiokarsinomalar öy yollarının istənilən nahiyəsindən inkişaf edə bilər. Adətən onlar öd yollarının mənfəzini bağlayaraq mexaniki sarılıq yaradırlar. Qadınlarda və kişilərdə eyni nisbətdə əmələ gələ bilərlər, 65 yaşdan sonra daha tez tez rast gəlinir. Aşağıdakı xəstəlikləri olan insanların bu xəstəliyə tutulma şansları daha çoxdur.

1.       Öd yolları kistaları (xoledoxal sistlər)

2.       Xroniki öd yolları və qaraciyərin iltihabi xəstəlikləri

3.       Qaraciyərin parazit invaziyası

4.       Birincili sklerozlaşan xolangit

5.       Xoralı kolit

Əlamətləri

1.       Qızdırma və üşütmə ( xolangit əlaməti)

2.       Tünd rəngli sidik və açıq rəngli nəcis ( mexaniki sarılıq)

3.       Qaşınma (öd turşuları)

4.       İştahanın azalması

5.       Qarının yuxarı sağ tərəfində kürəyə irradiasiya edən ağrılar

6.       Çəkinin azalması

7.       Dərinin saralması

Müayinələr

1.       Komputer tomoqrafiya və ultra sən müayinəsi

2.       ERCP ( endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya)

3.       ERCP vasitəsi ilə götürülən biopsiya xəstəliyi təsdiqləyə bilər.

4.       Qaraciyərin sınaqlar

Müalicənin məqsədi şişi və onun yaratdığı öd yolları blokadasını aradan qaldırmaqdır. Şişin çıxarılması mümkün olan hallarda cərrahi əməliyyat  seçim müalicədir və xəstəni birdəfəlik xilas edə bilər. Bəzən diaqnoz qoyulan ana qədər şiş uzaq orqanlara yayılmış vəziyyətdə olur. Bu zaman əməliyyat mümkün olmur.

Kimyəvi müalicə və şüa müalicəsi adətən əməliyyatdan sonra verilir ki, şişin geri qayıtmasını əngəlləsin. Amma onun da faydası hələ sübut olunmayıb.Endoskopik yollarla stentin qoyulması öd yollarında olan blokadanı müvəqqəti aradan qaldırmaq üçündür. Şiş çıxarıla bilinmədiyi hallarda bu üsul mexaniki sarılığı aradan qaldırmaq üçün istifadə edilir.

Proqnos

Şişin cərrahi çıxarılması bir qrup insanlara tam sağalmaq imkanı verir.