Düz bağırsaq xərçəngi. Mezorektal eksiziya niyə lazımdır?

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, əlaqə nömrəsi 0504063853

Kamran Beydullayev
Dr. Kamran Beydullayev

Düz bağırsaq xərçəngi geniş yayılmış xərcəng növlərindən biridir. Köhnə tədqiqatlarda düz bağırsaq xərcənginə görə əməliyyat olunan xəstələrin 30%- dən çoxunda şişin təkrar əmələ gəlməsi  qeyd edilir. Düz bağırsaq xərcənginin cərrahi müalicəsinin əsas təməl prosedurları abdominoperineal rezeksiya (düz bağırsağın anusla birlikdə kəsilib çıxarılaraq daimi kolostomanın qoyulması) və aşağı ön rezeksiyasıdır . Bu əməliyyatların yüksək riskləri vardır. 1979 cu ildə Healed düz bağırsaq xərcənglərində lokal təkrarlanma riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldan daha bir cərrahi texnika təklif etdi. Bu cərrahi texnika total mezorektal eksiziya adlanır (TME). Bu üsulun mahiyyəti mezorektumu əhatə edən visseral fassiyanın çanağı örtən parietal fassiyadan iti üsulla kəsilərək disseksiya edilməsidir. Düz bağırsaq xərcənginin cərrahi əməliyyatı zamanı bu məntiqi müstəvidən mezorektumun tam kəsilib çıxarılması əməliyyatın nəticəsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir edir. Əməliyyat zamanı total mezorektal eksiziya edilməyən xəstələrlə müqayisədə şişin yaxın müddət üçün təkrar olunma göstəricisi bu prosedura tətbiq olunandan sonra  30% dən 5% ə qədər enmişdir.

Düz bağırsaq xərcəngi
Total mezorektal eksiziya

Araşdırmalar yuxarı düz bağırsaq xərcəngi zamanı şiş hüceyrələrinin mezorektumda şişin sərhəddindən 5 sm dən distala yayılmadığını göstərir.

Total mezorektal eksiziya əməliyyatının nisbətən daha yüksək ağırlaşma riskləri var. Bunlara anastomoz qaçaqları, yara infeksiyası, sidik və seksual disfunksiyalar, və daha tez tez defekasiya halları aiddir.

Son zamanlar bu əməliyyat laparoskopik icra edilir. İlk başlanğıcda əməliyatın laparaskopik icra edilməsinə şübhə ilə yanaşılsa da, sonralar tədqiqatlar göstərdi ki, şişin təkrar olunma riskində də, ağırlaşmaların olma riskində də laparoskopik üsul açıq üsuldan heç də fərqlənmir.

Total mezorektal eksiziya
Düz bağırsaq xərcəngi

Hal hazırda düz bağırsaq xərcənginin müalicəsində multidissiplinar yaxınlaşma tətbiq olunur. Bu müalicəyə kimyəvi və radioterapiya da daxildir. Əməliyyatdan öncə kimyəvi terapiya və ya radioterapiyanın tətbiq olunması şişin həcmcə kiçilməsinə səbəb olur və əməliyyatı texniki asanlaşdırır və lokal təkrar olunma riskini azaldır.

Dr. Kamran Beydullayev
Kamran Bedullayev

Bunlar da maraqlı ola bilər

 

 

Yoğun bağırsaq xərcənginin cərrahi müalicəsinin təməl prinsipləri

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, 0504063853

Giriş. Yoğun bağırsaq şişlərinin cərrahi müalicəsi bu xəstəliyin müalicəsinin əsas dayaq sütunu sayılır. Yoğun bağırsaq xərçənginin yaşlı adamlarda daha tez tez rastlandığını, bu xəstəliklə bərabər çoxlu sayda yanaşı xəstəliklərinin olmasını nəzərə alsaq bu əməliyyatın da kifayət qədər riskli olmasını söyləmək lazımdır. Bundan başqa bu xəstəlik çox zaman bağırsaq keçməməzliyi və kəskin qanaxmalarla müraciət edir və onlar təcili əməliyyat olunurlar ki, bu da morbidliyi və mortaliti göstəricilərini artırır. Son zamanlar klassik açıq əməliyyatlar müxtəlif əl yardımlı laparoskopik, total laparoskopik, robot texnikaları ilə zənginləşdirilmişdir. Bütün bunlara baxmayaraq kolorektal cərrahiyənin ümumi prinsipləri dəyişməz olaraq qalıb.

Yoğun bağırsaq xərcəngi bədxassəli şiş səbəbindən ölümə görə 3 cü yerdə durur. Amerikada və Avropada daha geniş yayılmışdır. Tədqiqatçılar hesab edir ki, diet faktorunun burda çox böyük rolu var. ,,Fast food,, xolestrolla zəngin qidalar, alkoqol və s. günahlandırılan amillərdəndir. Bundan başqa aşağı fibrinli qidalar qəbizliyə səbəb olur ki, bu da hesab edilir ki, karsinogen maddələrin bağırsaq divarı ilə kontakt müddətinin uzanmasına və xərcəng ehtimalının yüksəlməsinə səbəb olur. Müxtəlif genetik xəstəliklər də bu prosesdə iştirak edir.

Əməliyyatönü hazırlıq. Yoğun bağırsaq şişlərində əvvəllər ancaq cərrahi üsuldan istifadə edilirdi. Sonralar kimyəvi müalicə və radioterapiya cərrahi əməliyyatlara yardımçı olmağa başladı. Bağırsağın cərrahi rezeksiyası müalicənin əsas hissəsidir və xəstəyə bu xəstəlikdən birdəfəlik xilas olmaq şansı verir. Bu xəstələrdə adətən yanaşı xəstəliklər olduğu üçün əməliyyatdan öncə onların yetərincə müayinələr olunub, əməliyyata hazırlanmasında fayda var. Bundan başqa KT müayinə vasitəsi ilə digər orqanlarda və ağciyərdə metastazların olub olmaması aydınlaşdırılmalı, tam kolonskopiya vasitəsi ilə sinxron xərcəngin olub olmaması bilinməli, karsinoembryogen antigen əməliyyatdan sonrakı skriininqə faydalı olması üçün ölçülməlidir. Bundan başqa rektal şişlərdə endoskopik ultrasəs müayinəsi şişin hansı qatlara yayılmasını da çox dəqiqliklə göstərir.

Yoğun bağırsaq xərcəngi bu istiqamətdə uyğun təcrübəsi olan cərrah tərəfindən icra edilməlidir. Həm də bu müalicədə multidissiplinar komanda iştirak etməlidir. Bu komandaya radioloq, şüa müalicəsi spesialisti, kimyəvi terapiya edəcək həkim, histopatoloq və cərrah daxil olmalıdır.

Əməliyyatdan öncə xəstə mütləq metastazların mövcud olub olmaması üçün müayinələr olunmalıdır. Amma metastazların olması əməliyyata əks göstəriş deyildir. Çünki xərcəngin ağırlaşmaları olan bağırsaq keçməzliyinin və qanaxmaların müalicəsi də elə əməliyyatdır. Lakin bu zaman daha qənaətçil əməliyyat texnikasından istifadə etmək məsləhətdir.

Əməliyyatın ümumi prinsipləri. Şişin yerləşməsindən asılı olaraq kolon əməliyyatı üçün müxtəlif həcmli əməliyyatlar mövcuddur. Məhdud və kənari rezeksiyalar yetərli deyildir. Əməliyyat zamanı şişin drenaj olunduğu limfa hövzəsi də kəsilib çıxarılmalıdır. Rezeksiya kəsikləri şişdən ən azı 5 sm məsafədə olmalıdır. Əməliyyat zamanı bütün qarın boşluğu tam şəkildə müayinə olunmalıdır. Əməliyyat zamanı çıxarılan limfa düyünlərinin sayı 12 dən çox olduqda məqbul sayılır. Müxtəlif əməliyyat texnikaları istifadə edilir. Bunlara sağ tərəfli hemikolektomiya, genişləndirilmiş sağ hemikolektomiya, köndələn çənbər bağırsaq rezeksiyası, sağ tərəfli hemikolektomiya, S-vari bağırsaq rezeksiyası əməliyyatları aiddir. Bundan başqa qeyri spesifik xoralı kolit və ailəvi adenomatoz polipoz üçün proktokolektomiya əməliyyatı icra edilir. Kolostoma və ileostoma texnikaları isə təcili yardım setində və ya yuxarıda sadalanan əməliyyatların bir parçası kimi istifadə edilə bilər.

Düz bağırsaq şişlərində əməliyyat yüksək və ya aşağı ön rezeksiyadan ibarətdir. Anastomozlar uc uca və uc yana qoyula bilər. Düz bağırsaqda çox distalda yerləşən şişlər üçün qarın aralıq rezeksiyası əməliyyatı aparıla bilər. Bu xəstələr daimi kolostoma ilə qalmalı olurlar. Adətən anal sfinkterdən 5 sm məsafədə olan şişlərdə bu əməliyyat tətbiq olunur. Sirkulyar staplerlərin tətbiqi indi daha dərin nahiyələrdə anastomozlar qoymağa imkan verir. Bundan başqa total mezorektal eksiziya aşağı ön rezeksiya və qarın aralıq rezeksiyaları üçün məsləhət görülür. Yuxarı rektal şişlər zamanı mezorektal eksiziya şişdən əz azı 5 sm aşağıda olmalıdır. Əməliyyatın bu hissəsi zamanı çanaq avtonom sinirlərini və sinir kələflərini zədələməməyə çalışmaq lazımdır. Şişin perforasiyasından ehtiyatlı olmaq lazımdır. Düz bağırsaq şişlərində rezeksiyanın sərhəddi distalda şişdən 2sm məsafədə olsa yetərlidir.

Çox aşağı səviyyəli anastomozlar çox yüksək anastomoz qaçağı ehtimalları ilə tanındığı üçün bu əməliyyatlarda müvəqqəti yuxarı kolostoma qoyulması da məsləhət ola bilər.

Təcili Əməliyyatlar. Yoğun bağırsaq şişlərinin təcili müraciətləri zamanı əgər perforasiya və çoxlu qanitirmə yoxdursa əməliyyatı çalışıb gündüz vaxtı klinika tam gücü ilə fəaliyyət göstərən vaxtda etmək məsləhətdir. Sol tərəfli şişlərdə adətən xəstənin vəziyyəti yol verirsə Hartman proseduru və ya əlverişli situasiyalarda rezeksiya edib uc uca anastomoz qoyulması texnikası seçilə bilər. Sağ tərəfli şişlərdə isə adətən sağ hemikolektomiya əməliyyatı və birincili anastomoz edilir. Burada stoma çıxarılmasına adətən ehtiyac olmur.

Hal hazırda endoskopik stentlərin qoyulması kliniki eksperiment keçməkdədir. Bu üsul əməliyyatı təcili setdən planlı əməliyyata çevirməyə imkan verə bilər.

Laparoskopla ilk kolektomiya əməliyyatı 1991 ci ildə həyata keçirilib. Tədqiqatlar göstərir ki, laparoskopik yaxınlaşma zamanı da onkoloji prinsiplərə tam riayət etmək mümkündür. Bu əməliyyat həm əl yardımlı laparoskopiya, həm də total laparoskopiya texnikası ilə həyata keçirilə biər.

Bunlar da maraqlı ola bilər

Yoğun bağırsaq şişlərinin əlamətləri

Op. Dr. Kamran Beydullayev, MRCS İngiltərə, Ümumi və Transplant Cərrah, 0504063853

Yoğun bağırsaq şişinin əlamətləri ilə tanış olmadan öncə bilmək lazımdır ki, bu əlamətlər təkcə yoğun bağırsaq xərcənginə xarakterik deyil. Çoxlu xəstəliklər vardır ki, onlar da bu əlamətlərlə üzə çıxır. Bunlara qıcıqlanan bağırsaq sindromu, iltihabi bağırsaq xəstəlikləri, babasil, bağırsaq infeksiyaları və sairə aiddir. Əksər hallarda bu əlamətlər olan adamda xərcəng xəstəliyi deyil, digər xəstəliklər olur. Bu əlamətlərin olması sadəcə ondan xəbər verir ki, siz öz doktorunuzla görüşməli və vəziyyətinizi aydınlaşdırmalısınız.

Yoğun bağırsaq xərcənginin ən çox rast gəlinən əlamətləri aşağıdakılardır.

  1. Bağırsaq vərdişlərinin dəyişməsi. Bu o deməkdir ki, xəstənin əvvəllər vərdiş elədiyi bağırsaq hərəkətləri dəyişməyə başlayır. Məsələn, qəbizliyə meyilli olan xəstədə ishal əmələ gəlir və ya tərsinə, gündə 1 dəfə böyük bayıra çıxan xəstə indi bunu 2-3 gündən bir edir, nəcis nazikləşir və sairə.
  2. Böyük bayıra çıxmaq istəyi. Xəstələrdə elə bir hissiyat olur ki, o böyük bayıra çıxmaq istəyir, amma defekasiyadan sonra bu hiss keçmir. Bu adətən solda, düz bağırsağa yaxın şişlərdə olur.
  3. Düz bağırsaq qanaxması. Bu bəzən xəstə stul ifrazı zamanı nəcisin üstündə qan olması ilə təzahür edir, bəzən də defekasiya olmadıqda belə anusdan qan axması ilə görsənir.
  4. Qarında sancışəkilli ağrılar. Şiş bağırsaq mənfəzini daraltdıqca bağırsaq möhdəviyyatının keçməsi çətinləşir, kompensator bağırsaq peristaltikaları qarında sancışəkilli ağrıların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Adətən kolonun sağ tərəfində olan şişlər qanazlığı və qanaxma ilə manifestasiya edir, sol tərəfdəki şişlər isə bağırsaq keçməməzliyi əlamətləri ilə. Çünki, kolonun sağ tərəfi daha geniş mənfəzə malik olur, və burada mənfəzin daralmasına qədər digər əlamətlər üzə çıxır.
  5. Ümumi zəiflik və yorğunluq
  6. Çəkinin azalması. Şiş toxumasının ifraz etdiyi toksiki maddələr orqanizmdə maddələr mübadiləsini pozur, eyni zamanda iştahsızlıq yaradır ki, bu da bir neçə ay ərzində çəki itkisinə səbəb olur.

Bir daha təkrar etmək istəyirəm ki, bu əlamətlər digər xəstəliklərə də aiddir, və bu əlamətlər olan xəstələrin əksəriyyətində şiş olmur. Lakin bu əlamətlər olduqda mütləq həkiminizə müraciət edin. Yoğun bağırsaq şişlərinin müalicəsinin effektivliyi onların vaxtında diaqnoz qoyulmasından çox asılıdır. Əgər vaxtında diaqnoz qoyularsa xəstələrin 90% -i bu xəstəlikdən birdəfəlik xilas ola bilər.

Bunlar da maraqlı ola bilər

Yoğun bağırsaq şişlərinin səbəbləri və risk faktorlar

Kron xəstəliyi

Qeyri spesifik xoralı kolit

Bağırsaq şişinə görə əməliyyatdan video